LAPORAN KASUS

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN JIWA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. S DENGAN MASALAH
UTAMA HALUSINASI: PENDENGARAN
DI RUANG FLAMBOYAN
RSJD dr. RM SOEDJARWADI KLATEN

Disusun Oleh :

Devi Safitri Rahmatillah

P1337420119341

SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG DAN PROFESI NERS

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2022
 LAPORAN KASUS
PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN JIWA
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. S DENGAN MASALAH
UTAMA HALUSINASI: PENDENGARAN
DI RUANG FLAMBOYAN
RSJD dr. RM SOEDJARWADI KLATEN

1. Pengkajian
a. Identitas Klien
1) Nama : Tn. S
2) Umur : 53 tahun
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Agama : Islam
5) Alamat : Tegal Gaden, Klaten
6) Pekerjaan :-
7) Status Perkawinan : Belum Kawin
8) Suku bangsa : jawa
9) Pendidikan : SD
10) Ruang Rawat : Ruang Flamboyan
11) Diagnosa Medis : Skizofenia Paranoid
12) Tanggal Masuk : 16 Mei 2022
13) Tanggal Pengkajian : 18 Mei 2022
b. Identitas Penanggung Jawab
1) Nama : Tn. W
2) Alamat : Klaten
3) Pendidikan : Sarjana
4) Pekerjaan : Guru
5) Suku bangsa : Jawa
6) Agama : Islam
7) Hubungan Dengan Klien : Kakak kandung
c. Alasan Masuk
Diketahui 4 hari yang lalu sebelum masuk RSJ pasien putus obat,
kemudian 2 hari yang lalu sebelum masuk ke RSJ Klien mengatakan
mendengar bisikan yang mengganggunya sehingga membuat dia emosi, klien
juga memukul tetangga, merusak lingkungan, mondar-mandir dan sulit tidur.

Masalah keperawatan : Resiko perilaku kekerasan

d. Faktor Predisposisi dan Prespitasi

1) Faktor Predisposisi
a) Riwayat Gangguan Jiwa
Klien mengatakan sudah pernah dirawat di RSJ sebelumnya.
b) Riwayat Pengobatan Sebelumnya
Klien sebelumnya sudah pernah mengonsumsi obat.

c) Riwayat Keluarga Dengan Gangguan Jiwa

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
gangguan jiwa
d) Pengalaman Masa Lalu Yang Tidak Menyenangkan
Klien tidak memiliki pekerjaan
2) Faktor Prespitasi
Pasien mengatakan selalu mendengar bisikan-bisikan, kemudian
memancing emosi pasien sehingga pasien berperilaku kasar kepada
orang lain dan lingkungan.
Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori :
halusinasi pendengaran.
d. Pengkajian Fisik
1) Keadaan Umum : Composmentis
2) Vital Sign
Tanggal 18 Mei 2022
TD : 150/80 mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36,3 ˚C
Pernapasan : 20 x/menit

Tanggal 19 Mei 2022

TD : 130/86 mmHg
 Nadi : 98x/menit
Suhu : 36,4 ˚C
Pernapasan : 20x/menit

Tanggal 20 Mei 2022

TD : 140/90 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,5 ˚C
Pernapasan : 20 x/menit

Tanggal 21 Mei 2022

TD : 130/90 mmHg
Nadi : 112 x/menit
Suhu : 36,3 ˚C
Pernapasan : 20x/menit
3) Pemeriksaan Fisik
BB : 70 kg
TB : 165 cm
Keluhan fisik : Tidak ada
4) Pemeriksaan head to toe
Kepala :
 Bentuk kepala simetris
 Bentuk wajah simetris
 Pertumbuhan rambut merata, warna hitam dan putih, Pendek dan
tersisir rapi
 Kulit kepala bersih
Leher :
 Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid
Mata :
 Reaksi terhadap rangsangan cahaya ada
 Kelopak mata tidak edema
 Konjungtiva normal kemerahan
 Kornea berwarna bening
 Sklera tidak ikterik
 Pupil isokor
Hidung :
 Simetris kanan kiri an tidak ada polip
Mulut :
  Tidak berbau
 Mukosa gusi merah muda
 Tidak ada peradangan
 Mukosa bibir lembab

Telinga :
 Telinga kanan kiri simetris
 Fungsi pendengaran baik

Dada :
 Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : petak
Auskultasi : suara jantung 1 dan 2 terdengar
 Paru
Inspeksi : Gerakan pernapasan kanan kiri simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara sonor
Auskultas : suara nafas vesikuler
 Abdomen
Inspeksi : pusar ditengah
Auskultasi : peristaltic usus
18x/mnt
Palpasi : tidak ada pembesaran hati/limpa
Perkusi : suara timpani
 Genetalia : jenis kelamin laki-laki tidak terpasang kateter
 Ekstermitas
Atas : kekuatan otot tangan baik
Bawah : tidak ada edema pada kedua kaki, kekuatan otot baik
 Kulit : cubitan kulit baik < 2 detik, tidak ada edema
Status neurologis
Motoric : akral hangat +/+
Sensori : sensasi nyeri +. Sensasi raba +
Fungsi luhur dan koordinasi : Kesadaran tidak terganggu
e. Pengkajian Psikososial
1) Genogram

Keterangan :

: laki – laki

: perempuan

: pasien

: satu rumah

2) Konsep Diri
a) Gambaran Diri
Klien mengatakan bersyukur masih sehat dengan anggota tubuh
yang lengkap dan penampilan dirinya.
b) Identitas Diri
Klien mengetahui namanya sendiri, berjenis kelamin laki-laki,
berumur 53 tahun.
c) Peran
Klien mengatakan jika ia adalah seorang anak laki-laki nomor 3
dari 4 bersaudara.
d) Ideal Diri
Klien mengatakan ingin segera sembuh, dan suara-suara itu tidak
terdengar lagi, dan lebih bisa mengontrol emosinya.
e) Harga Diri
Pasien mengatakan sudah merasa cukup dan selalu mensyukuri
atas hal apapun yang terjadi. Klien merasa malu atas kondisinya
saat ini.
 3) Hubungan Sosial
Pasien mengatakan dirinya tidak berguna karena pasien tidak bekerja
sehingga pasien tidak menikah dan merasa tidak ada yang mau karena pasien
tidak mempunyai pekerjaan.
Masalah keperawatan : harga diri rendah

4) Nilai, Keyakinan, dan Spiritual

Klien beragama Islam. Tetapi Klien mengatakan jarang melakukan
sholat.
f. Status Mental
1) Penampilan Umum

Klien berpenampilan bersih dan rapi, rambut pendek dengan uban, mandi 2
kali sehari, menggunakan baju dengan benar, klien mampu merawat dirinya
sendiri.
2) Pembicaraan
Pasien berbicara dengan pelan namun jelas. ketika berbicara pasien dapat
melakukan kontak mata ke lawan bicara.
3) Aktivitas Motorik
Pasien dalam keadaan kooperatif dan mampu mengikuti aktivitas dengan
baik.
4) Alam Perasaan
Ketika diwawancara pasien dalam perasaan yang tenang. Pasien berkata
senang berada disini karena banyak teman.
5) Afek
Afek pasien tumpul yaitu ekspresi pasien berubah ketika diberikan stimulus
yang kuat contohnya seperti ditepuk selama dilakukan wawancara dan suara
monoton.
6) Interaksi Selama Wawancara
Pasien kooperatif. Pasien tampak tidak malu saat wawancara, Pasien awalnya
tidak terbuka saat wawancara namun perlahan klien mampu menceritakan
yang dirasakannya.

7) Persepsi
Pasien mengalami halusinasi pendengaran yaitu Klien mengatakan
adanya bisikan-bisikan, sehingga pasien merasa emosi dan
meluapkannya kepada orang lain dan lingkungan.
 Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori :
halusinasi pendengaran.
8) Proses Pikir
Klien mampu berbicara sesuai dengan topik dan dapat merespon dengan
baik.
9) Isi Pikir
Klien tidak memiliki obsesi, keyakinan dan gangguan isi pikir. Klien
berkata ingin cepat sembuh dan keluar dari RSJ.
10) Tingkat Kesadaran dan Orientasi
Klien sadar penuh, pasien masih ingat waktu, hari dan tanggal saat ini.
11) Memori
• Memori jangka panjang ( >1 tahun ) : klien masih mengingat
pertama kali masuk ke RSJ.
• Memori jangka pendek ( 24 jam ) : klien masih mengingat
aktivitas yang dilakukan kemarin.
12) Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
Pasien mampu menghitung dari 1-10 dan seterusnya dengan lancar. Bahkan
pasien mampu melakukan hitungan mundur.
13) Kemampuan Penilaian
Pasien melakukan sesuatu sesuai perintah atau jadwal yang sudah
ditetapkan.
14) Daya Tilik Diri
Pasien mengetahui bahwa dirinya sedang dirawat di RSJ.
g. Kebutuhan Persiapan Pulang
1) Nutrisi
Pola makan 3x sehari, porsi sedang, minum 6 gelas sehari.
2) BAB / BAK
Klien mengatakan dapat BAB dan BAK dengan lancar, dilakukan
secara mandiri.
3) Mandi
Klien mengatakan mandi 2 x sehari, pagi setelah bangun tidur dan
sore sebelum makan.
4) Berpakaian
Klien mengatakan dapat mengguakan pakaian dengan mandiri, ADL
secara mandiri.
5) Istirahat dan Tidur
 Klien mengatakan tidur malam jam 20.00 WIB dan bangun jam 05.00
WIB. Klien mengatakan tidak ada masalah saat tidur, dan setelah
bangun tidur badan terasa segar.
6) Penggunaan Obat
Klien mengatakan meminum obat sesuai dengan arahan perawat dan sesuai
jadwal.
7) Pemeliharaan Kesehatan
Klien akan kontrol sesuai dengan anjuran dokter, puskesmas/RS/klinik
terdekat.
8) Aktivitas Di Dalam dan Di Luar Rumah
• Aktivitas di dalam rumah
Klien mengatakan ketika dirumah dia menghabiskan waktunya
dengan menonton tv, dan bersih-bersih dirumah.
• Aktivitas di luar rumah
Sebelum dirawat di RS, klien menghabiskan waktunya dengan
membantu kakaknya di sawah.
h. Mekanisme Koping
Adaptif. Klien mengatakan merasa tidak pernah memiliki masalah,
karena klien ingin selalu terlihat baik baik saja.

i. Aspek Medis
1) Diagnosa Medis
Skizofrenia paranoid
2) Terapi Yang Diberikan
- Closapine 2x50 mg
- Lorazepam 1x2 mg
- Trihexyphenidyl 1x2 mg
- Natrium diklotenak 2x50mg
- Amplodipine 1x5mg
2. Analisa Data

Tgl/ Jam Data Masalah Paraf

18 Mei resiko perilaku
DS:
2022 pukul kekerasan
Pasien mengatakan dia merasa
08.30 WIB
kesal jika mendengar bisikan
diganggu seseorang

DO:

Mata tampak melotot, wajah

tampak kemerahan
18 Mei halusinasi
DS:
2022 Pendengaran
Pasien mengatakan mendengar
Pukul
bisikan-bisikan yang mengundang
08.40 WIB
emosi.

DO:

Pasien terlihat melamun dan

menyendiri.
18 Mei harga diri rendah
DS:
2022 pukul
Klien mengatakan malu karena
08.50 WIB
belum mempunyai pekerjaan yang
tetap, sehingga tidak mau
mempunyai istri takut tidak bisa
menafkahinya.

DO:

Pasien tampak pendiam, berbicara

jika diajak bicara
 3. Diagnosa Keperawatan
a. Pohon masalah

Resiko perilaku kekerasan Effect

Halusinasi pendengaran Core Problem

prndengaran

Harga diri rendah Causa

b. Masalah Keperawatan
1. Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Pendengaran

4. Intervensi Keperawatan

Tgl/Jam Diangnosa Tujuan Dan Kriteria Tindakan

Keperawatan Hasil
18 Mei halusinasi: Tujuan : SP 1
2022 pendengaran Tujuan Umum : 1. Bina hunbungan saling
pukul Klien mampu mengontrol percaya dengan cara
09.00 halusinasi menjelaskan maksud dan
WIB Tujuan Khusus : tujuan interaksi, jelaskan
1. Klien mampu tentang kontrak yang
membina hubungan akan dibuat, beri rasa
saling percaya aman dan sikap empati.
2. Klien mampu 2. Mendiskusikan
mengenal jenis halusinasi pasien.
halusinasinya, 3. Mendiskusikan
penyebabnya, tanda isi halusinasi pasien.
dan gejala halusinasi 4. Mendiskusikan frekuensi
3. Mengajarkan cara halusinasi pasien.
mengontrol halusinasi 5. Mendiskusikan situasi
Kriteria : yang menimbulkan
halusinasi.
1. Klien kooperatif dan
6. Mendiskusikan respon
terdapat kontak mata
pasien terhadap
selama pembicaraan
halusinasi.
berlangsung
2. Klien dapat 7. Melatih pasien
menyebutkan jenis mengontrol halusinasi :
halusinasi menghardik halusinasi.
3. Klien dapat 8. Menganjurkan pasien
menyebutkan isi memasukkan cara
halusinasi menghardik halusinasi
4. Klien menyebutkan dalam jadwal kegiatan
waktu halusinasi harian.
5. Klien dapat
menyebutkan frekuensi SP II :
halusinasi
1. Evaluasi
6. Klien dapat
kemampuan pasien dalam
menyebutkan
mengontrol halusinasi
situasi yang
dengan menghardik.
menimbulkan
2. Memberikan pendidikan
halusinasi
kesehatan tentang
7. Klien dapat melakukan
penggunaan obat secara
cara mengontrol
teratur.
halusinasi
3. Anjurkan pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan harian.

SP III :

1. Evaluasi
kemampuan pasien
dalam mengontrol
halusinasi
dengan menghardik.
2. Latih pasien
mengendalikan
halusinasi dengan cara
bercakap cakap dengan
orang lain.
3. Anjurkan
pasien memasukkan
 dalam jadwal kegiatan
harian.
SP IV :

1. Evaluasi
kemampuan pasien
dalam mengontrol
halusinasi
dengan menghardik,
dan bercakap cakap
dengan orang lain.
2. Latih pasien
mengendalikan
halusinasi dengan
membuat jadwal
kegiatan dan melakukan
kegiatan positif (kegiatan
yang biasa dilakukan
pasien).
3. Anjurkan
pasien memasukkan
dalam jadwal kegiatan
harian.
 5. Catatan Keperawatan dan Catatan Perkembangan

Tgl/ Diagnosa
Implementasi Evaluasi
Jam Keperawatan
18 Mei 2022 Halusinasi SP 1 S:
Pukul 09.30 Pendengaran 1. Bina hunbungan  Pasien mengatakan
WIB saling percaya mendengar bisikan-
dengan cara bisikan yang
menjelaskan mengundang emosi.
maksud dan tujuan  klien mengatakan bersedia
interaksi, jelaskan diajarkan cara menghardik

tentang kontrak O:

yang akan dibuat, • Klien kooperatif

beri rasa aman dan • Klien memahami

sikap empati. tentang apa yang

2. Mendiskusikan dijelaskan.

jenis halusinasi A : Klien mampu

pasien. mengotrol halusinasi

3. Mendiskusikan isi dengan cara menghardik.

halusinasi pasien. P : Latihan menghardik

4. Mendiskusikan 3x/hari

frekuensi • Perawat: Evaluasi

halusinasi pasien. kemampuan klien

5. Mendiskusikan mengontrol halusinasi

situasi yang dengan cara

menimbulkan menghardik

halusinasi. • Latih klien untuk

6. Mendiskusikan kontrol halusinasi

respon pasien dengan cara patuh

terhadap halusinasi. minum obat

7. Melatih pasien • Bantu klien

memasukkan ke dalam
mengontrol
jadwal harian.
halusinasi :
menghardik
halusinasi.
8. Menganjurkan
 pasien
memasukkan cara
menghardik
halusinasi dalam
jadwal kegiatan
harian.

SP II :
19 Mei 2022 Halusinasi S:
1. Evaluasi
Pukul 09.30 Pendengaran • Klien mengatakan
kemampuan pasien
WIB masih ingat cara
dalam mengontrol
menghardik dengan
halusinasi
menutup telinga dan
dengan
berdoa
menghardik.
• Klien mengatakan
2. Memberikan
akan minum obat
pendidikan
dengan teratur
kesehatan tentang
O:
penggunaan obat
• Klien kooperatif
secara teratur.
• Klien dapat mengulang
3. Anjurkan pasien cara menghardik
memasukkan dalam dengan berdoa
jadwal kegiatan • Klien minum obat
harian. dengan teratur
A: Klien mampu
mengotrol halusinasi
degan cara menghardik
dan minum obat dengan
Teratur
P : Lanjutkan ke SP 3 :
mengajarkan control
Halusinasi dengan
melakukan aktivitas yang
terjadwal.
• Evaluasi kemampuan
klien mengontrol
 halusinasi dengan cara
menghardik, dan
mnium obat.
• Bantu klien
memasukkan dalam jadwal
harian
20 Mei 2022 Halusinasi
SP III :
Pukul 09.30 Pendengaran
1. Evaluasi S:
WIB
kemampuan pasien
• Klien mengatakan
dalam mengontrol
masih ingat cara
halusinasi
menghardik dengan
dengan
menutup telinga dan
menghardik.
berdoa serta ingat
2. Latih pasien
untuk minum obat
mengendalikan
teratur
halusinasi dengan
• Klien ingin mencoba
cara bercakap
berinteraksi dengan
cakap dengan orang
orang lain untuk
lain.
mengalihkan perhatian
3. Ajarkan pasien
O:
memasukkan dalam
• Klien berkenalan dan
jadwal kegiatan
bercakap – cakap
harian.
dengan orang lain
A : Klien mampu
mengotrol halusinasi
degan cara menghardik
minum obat dengan teratur
dan bercakap – cakap
dengan orang lain.
P:

• Evaluasi kemampuan
klien mengontrol
halusinasi dengan cara
menghardik, patuh
minum obat secara
 teratur sesuai dosis,
dan bercakap-cakap
dengan orang lain,
dan .
• Masukkan dalam
jadwal harian.
21 Mei 2022 Halusinasi
Pukul 09.30 Pendengaran
S:
WIB
• Pasien mengatakan
SP IV :
sudag lebih paham
1. Evaluasi
cara menghardik
kemampuan pasien
dengan menutup
dalam mengontrol
telinga dan berdoa
halusinasi
serta ingat untuk
dengan
minum obat secara
menghardik, dan
teratur
bercakap cakap
O:
dengan orang lain.
Pasieb dapat menjelaskan
2. Latih pasien
cara menghardi dan cara
mengendalikan
meminum obat
halusinasi dengan
A : Halusinasi
membuat jadwal
pendengaran teratasi
kegiatan dan
P : Halusinasi
melakukan kegiatan
Pendengaran : follow up
positif (kegiatan
Dan Evaluasi SP1-4
yang biasa
dilakukan pasien).
3. Anjurkan pasien
memasukkan dalam
jadwal kegiatan
harian.