MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R (38 TAHUN)
DENGAN FEBRIS DI RUANG .................
RUMAH SAKIT ..............
Disusun untuk Memenuhi Tugas pada PBL Manajemen Keperawatan
Dosen Pembimbing: ....................

Oleh:
...............................
NPM...............................

PROGRAM PENDIDIKAN SARJANA KEPERAWATAN

STIKes AISYIYAH BANDUNG
2018
 MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R (38 TAHUN)
DENGAN FEBRIS DI RUANG .............
RUMAH SAKIT .................................

A. IDENTITAS
Tanggal masuk : Senin, 10 Maret 2018 (12.35 WIB)
Tanggal pengkajian : Senin, 10 Maret 2018 (13.30 WIB)

1. Identitas Klien
Nama : Ny. R
No. Rekam Medis : 366710
Tempat, Tanggal lahir : 10 Maret 1978
Umur : 38 tahun
Ruang Rawat Inap : Ruang .............. (kamar no.415)
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Janda
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku : Sunda
Bahasa : Indonesia
Alamat : .................
Pembiayaan Kesehatan : BPJS
Kelas Ruangan : Kelas I
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. D
Pekerjaan : Swasta
Suku : Sunda
Hubungan dengan Klien : Anak
Bahasa : Sunda, Indonesia
Alamat : ....................
No.Telpon :-
B. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
Ny. S datang ke poliklinik penyakit dalam RS ............ diantar oleh
keluarganya pada tanggal 10 Maret 2018. Klien datang dengan kesadaran
penuh GCS E4M6V5. Klien mengatakan mengalami demam sejak 7 hari
terakhir selain itu klien juga mengalami mual dan nyeri perut tetapi tidak
ingin muntah. Klien mengatakan memang sering tidur malam karena
begadang membuat bunga dan klien sering makan terlambat. Sebelum ke
poliklinik, klien berobat ke puskesmas pada tanggal 10 Maret 2018 dan klien
dirujuk ke rumah sakit. Klien mengatakan klien pernah dirawat di rumah sakit
tentara Wiratamtama karena klien terkena typhoid pada tahun 2015 dan
terkena demam berdarah pada tahun 2014. Klien juga mengatakan pernah
dirawat di RSUP ............karena perdarahan pada saat melahirkan, tetapi klien
lupa pada tahun berapa.
Setelah dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan hasil tekanan
darah klien 110/64 mmHg, Nadi 82 x/menit, Suhu 38,20C, RR 20 x/menit dan
SpO2 98%. Ny. R dilakukan pemeriksaan EKG dan dipasang infus RL 20
tpm. Klien mengatakan badannya terasa panas dan perutnya terasa nyeri.
Klien mendapatkan terapi berupa infus RL 20 tpm, injeksi ceftriaxone 2gr/24
jam, omeprazole oral 1 tab/24 jam, domperidone oral 1 tab/8 jam,
paracetamol oral 1 tab/8 jam. Diagnosa medis klien adalah Febris.
Hasil pemeriksaan fisik yang dilakukan pada klien didapatkan hasil
klien tampak lemah, konjungtiva tidak anemis, klien mengeluhkan nyeri di
bagian perut. Pengkajian nyeri yang didapatkan adalah P : klien mengatakan
nyeri yang dirasakannya tiba-tiba, Q : klien mengatakan nyeri seperti
diremas-remas, R : klien mengatakan nyerinya di bagian abdomen, S : klien
mengatakan skala nyeri 4, T : klien mengatakan nyeri yang dirasakannya
hilang timbul. Klien juga mengeluh badan terasa panas, suhu 38,2 0C, akral
teraba hangat, kulit tampak kemerahan. Klien juga mengeluh mual dan malas
makan karena mual. Nafsu makan klien turun dari yang sebelumnya selalu
menghabiskan 1 porsi makanan menjadi hanya setengah porsi makanan.
Pada tanggal 10 Maret 2018 dilakukan pemeriksaan darah lengkap,
imunologi, serologi dan kimia klinik. Hasil dari pemeriksaan darah lengkap
adalah Hb normal 14 g/dl, leukosit normal 6100/mm3 dan LED normal 28%.
Hasil dari pemeriksaan imunologi adalah igM Salmonella 2 (negatif). Hasil
dari pemeriksaan serologi adalah dengue blood IgM dan IgG semuanya
negatif. Hasil dari pemeriksaan kimia klinik adalah glukosa sewaktu normal
92 mg/dL, SGOT normal 19 U/L dan SGPT normal 18 U/L.
Berdasarkan hasil pengkajian diatas didapatkan diagnosa keperawatan
pertama yaitu hipertermi berhubungan dengan infeksi penyakit, tujuan dan
kriteria hasil setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam
diharapkan suhu tubuh klien dapat normal dengan rentang 36,5-37,5, akral
teraba hangat, tidak ada kemerahan dan klien mengatakan tidak ada demam.
Intervensi yang diberikan kepada klien adalah
Berdasarkan hasil pengakajian diatas didapatkan diagnosa keperawatan
pertama yaitu Hipertermi berhubungan dengan infeksi bakteri penyakit.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan suhu
dalam rentang normal dengan kriteria hasil suhu 36,5-37,5, akral hangat,
tidak ada tanda kemerahan, klien mengatkan tidak demam, nadi dan RR
dalam rentang normal (60-100 x/menit dan 16 – 24 x/menit). Intervensi yang
diberikan Fever Treatment yaitu monitoring TTV, monitor warna dan suhu
kulit, kolaborasi pemberian obat antipiretik, anjurkan menggunakan pakaian
tipis, anjurkan melakukan kompres air hangat.
Diagnosa keperawatan selanjutnya adalah mual. Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan mual klien dapat
berkurang dengan kriteria hasil klien mengatakan tidak mual, klien
mengatakan tidak muntah, klien dapat mengidentifikasi faktor yang
menyebabkan mual. Intervensi yang diberikan adalah lakukan pengkajian rasa
mual (frekuensi, durasi, faktor penyebab mual), evaluasi efek mual terhadap
nafsu makan klien, anjurkan makan sedikit tapi sering dan dalam keadaan
hangat, kolaborasi pemberian terapi farmakologi.
Diagnosa keperawatan selanjutnya adalah nyeri akut berhubungan
dengan agens cedera biologis (infeksi penyakit). Diharapkan setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan skala nyeri
klien turun dari 4 menjadi 1, menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
 berkurang, klien dapat mengontrol nyeri dengan teknik non farmakologi.
Intervensi yang diberikan adalah melakukan pengkajian nyeri dengan
PQRST, observasi reaksi non verbal dari nyeri, berikan terapi farmakologi
sesuai program, memonitor TTV dan mengajarkan teknik nonfarmakologi
relaksasi napas dalam dan distraksi. Kemudian perawat mengevaluasi
tindakan yang diberikan kepada klien.

C. PENGELOLAAN PASIEN
1. Proses Penerimaan Pasien Baru
Klien datang ke poliklinik pada pagi hari dengan keluhan demam
sudah 7 hari, selain itu klien juga mengalami mual dan nyeri perut tetapi
tidak ingin muntah. Klien disarankan untuk mondok di ruang .......... pada
pukul 12.45 WIB, klien datang dengan keadaan umum baik dan
composmentis. Klien diantar oleh keluarganya. Klien ditempatkan di
kamar nomor 319 oleh perawat ruangan jaga pagi. Perawat mengantarkan
klien ke ruangan dan memberikan orientasi kepada keluarga.

2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien

Klien datang ke ruang ...............diterima oleh perawat jaga pagi dan
diantar ke kamar .......... Perawat menjelaskan kepada klien dan keluarga
tentang fasilitas yang ada di ruangan, seperti penggunaan bed yang bisa
diatur sesuai dengan kebutuhan dan tingkat kenyamanan klien, kamar
mandi yang berada di ruangan, ac dalam ruangan serta memberikan
edukasi cuci tangan kepada klien dan keluarga. Edukasi cuci tangan yang
diberikan adalah 6 langkah dan 5 momen, cuci tangan bisa menggunakan
air mengalir atau handsrub yang terdapat di depan bed pasien. Klien dapat
memencet bel yang berada di atas tempat tidur untuk memanggil perawat
apabila klien membutuhkan bantuan perawat.
Adapun hak pasien di RS..............adalah sebagai berikut :
Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di
rumah sakit
a) Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien
b) Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi
c) Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu, sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional
d) Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi
e) Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan
f) Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai dengan keinginan dan
peraturan yang berlaku di Rumah Sakit
g) Meminta konsultasi tentang penyakit yang diderita kepada dokter lain
yang mempunyai Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam, maupun luar
Rumah Sakit
h) Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit dan data-data medisnya
i) Mendapat informasi yang meliputi diagnosa dan tata cara tindakan
medis, tujuan tindakan medis; alternatif tindakan, resiko dan
komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap tindakan
yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan
j) Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
k) Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
l) Menjalankan ibadah sesuai agama atau sesuai kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya
m) Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di rumah sakit
n) Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan rumah sakit
terhadap dirinya
o) Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama
dan kepercayaan yang dianutnya
p) Menggugat dan/atau menuntut rumah sakit apabila rumah sakit diduga
memberikan pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara
perdata ataupun pidana
q) Mengeluhkan pelayanan rumah sakit yang tidak sesuai dengan standar
pelayanan melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan peraturan
perundang-undangan.

Selain mendapatkan hak nya di rumah sakit, pasien juga memiliki

kewajiban di rumah sakit, diantaranya adalah: (sesuai permenkes No 69
tahun 2014)

1) Mematuhi peraturan yang berlaku di rumah sakit

2) Menggunakan fasilitas rumah sakit secara bertanggung jawab
3) Menghormati hak-hak pasien lain, pengunjung dan hak tenaga
kesehatan serta petugas lainnya yang bekerja di rumah sakit
4) Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai
kemampuan dan pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
5) Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan
kesehatan yang dimilikinya
6) Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga
kesehatan di rumah sakit dan disetujui oleh pasien yang bersangkutan
setelah mendapatkan penjelasan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
7) Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk
menolak rencana terapi yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan
dan/atau tidak mematuhi petunjuk yang diberikan oleh tenaga
kesehatan dalam rangka penyembuhan penyakit atau masalah
kesehatannya, dan
8) Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima

Berikut merupakan tata tertib bagi pasien, penunggu dan pengunjung

rawat inap Rumah Sakit Muhammadiyah :
a) Saat berkunjung tidak diperbolehkan membawa anak berusia dibawah
12 tahun
b) Waktu kunjung pasien
- Pagi: pk. 11.00-12.00 WIB
- Sore: pk. 16.00-18.00 WIB
3. Tingkat Ketergantungan pasien
Tabel Ketergantungan Pasien (Barthel Index)
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan,Minum 2 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri

Mandi 0 0 : Tergantung orang lain

1 : Mandiri

Perawatan diri 1 0 : Tergantung orang lain

(grooming)
1 : Mandiri

Berpakaian (dressing) 1 0 : Tidak mampu

1 : Dibantu
2 : Mandiri

BAB (bladder) 2 0 : Inkontinensia

(tidak teratur/ perlu enema)
1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)

BAK (bowel) 2 0 : Inkontinensia

(pakai kateter/terkontrol)
1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)

Transfer 3 0 : Tidak mampu

1 : Butuh bantuan alat dan 2
orang
2 : Butuh bantuan kecil
 3 : Mandiri

Mobilitas 3 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1
orang
3 : Mandiri

Penggunaan toilet 2 0 : Tergantung bantuan orang lain

1 : Membutuhkan bantuan tapi
beberapa hal dilakukan sendiri
2 : Mandiri

Naik turun tangga 2 0 : Tidak mampu

1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri

Total Score 18 Ketergantungan ringan

Interpretasi hasil Barthel Index :

20 : Mandiri = 0-1 jam/hari
12-19 : Ketergantungan ringan = 1 – 2 jam/hari
9-11 : Ketergantungan sedang = 2-3 jam/hari
5-8 : Ketergantungan berat = 3 – 4 jam/hari
0-4 : Ketergantungan total= 4 – 5 jam/hari

Sumber: Dewi, Sofia Rosma. 2014. Buku Ajar Keperawatan Geriatrik. Yogyakarta:
Deepublish.

Kesimpulan:

1 orang klien dengan tingkat ketergantungan ringan membutuhkan 1

perawat dalam setiap shift kerja. Jadi dalam 24 jam dibutuhkan 3 orang
perawat.
 a. Waktu yang diperlukan
Jumlah waktu yang diperlukan untuk memberikan perawatan pasien
dengan tingkat ketergantungan ringan adalah kurang lebih 2 jam.

4. Prinsip Pasien Safety

Menurut IPSG (International Patient safety Goals) terdapat 6 sasaran
keselamatan pasien, yaitu :
a. Identifikasi pasien
Identifikasi pasien dilakukan awal ketika pasien masuk ke
rumah sakit. Identifikasi awal pada Ny. S dilakukan di poliklinik.
Setiap pasien yang akan di rawat inap diberikan tanda pengenal
berupa gelang pengenal. Gelang pengenal terdiri dari dua warna, yaitu
warna merah muda untuk pasien perempuan dan warna biru untuk
pasien laki-laki. Gelang pengenal ini berisi nama serta nomor rekam
medis. Selanjutnya terdapat stiker yang ditempel di gelang pengenal
yang diberikan kepada perawat jika pasien memiliki resiko jatuh,
alergi, atau tidak boleh dilakukan resusitasi.
Pada Ny. S mendapatkan gelang identitas berwarna merah muda
dan tidak mendapatkan stiker yang ditempel di gelang karena setelah
dilakukan assessment Ny. E tidak memiliki resiko jatuh, alergi dan
tidak boleh dilakukan resusitasi. Selain itu ketepatan identifikasi yang
dilakukan adalah sebelum dilakukan tindakan keperawatan seperti
pemberian obat atau prosedur pelayanan, perawat terlebih dahulu
menanyakan nama klien dan mencocokkan pada gelang pengenal. Hal
tersebut dilakukan untuk memastikan tidak terjadi kesalahan.
b. Komunikasi yang efektif
Komunikasidengan rekan sejawat menggunakan komunikasi
langsung maupun tidak langsung dengan metode SBAR (Situation,
Background, Analysis, Recomendation). Komunikasi secara lisan
melalui telepon menggunakan metode Tulis, Baca, Konfirmasi, yang
ditandai dengan stempel T-B-K dan divalidasi oleh penerima perintah
dan pemberi perintah di rekam medis pasien.
c. Pengelolaan High alert medication (HAM)
Di rumah sakit Muhammadiyah terdapat pengelolaan High Alert
Medication (HAM). Seperti di ruang obat ..........terdapat daftar-daftar
obat yang harus diwaspadai karena kemiripan nama, bentuk obat dan
penggunaan singkatan yang tidak diperbolehkan.
Tabel 1. Daftar obat HAM
Daftar Obat-obatan yang Harus Diwaspadai

(High Alert Medication/HAM)

1. Kalium klorida (KCL)

2. Natrium klorida (NaCl)
3. Heparin Natrium
4. Nadropin Ca
5. Enoxaparine
6. Fondaparinux
7. Streptokinase
8. Halotane
9. Ketamine
10. Propofol
11. Sevoflurane
12. Bupivacain HCl epidural
13. Bupivacain spinal
14. Lidocain
15. Lidocain epidural
16. Lidocain HCl 20 mg + adrenalin 12,5 mcg
17. Midazolam
18. Ropivakain
19. Epinefrin
20. Norepinefrine
21. Insulin
22. Amiodaron
23. Digoxin
24. Fentanyl
25. Morfin
26. Pethidin
27. Sufentanil
28. Glukosa 40%

Tabel 2 Daftar Obat dengan Rupa Mirip

No. Nama Obat Nama Obat

1. Aspar Aspar K
2. Asthin Force Asthin B’ond
3. Avesco Valesco
4. Cendo carpin Cendo timol
5. Cendo lyters Cendo catarlent
 6. Cendo xitrol Cendo polydex
7. Rimcure ped Dumocalcin coklat
8. Vectrin Vistein

Tabel 3 Daftar Obat dengan Ucapan Mirip

No. Nama Obat Nama Obat

1. Cefoperazone Cefotaxim
2. Hytrin Histrin
3. Lesipar Kalipar
4. Simarc Semax
5. Urdafalk Urdahex

Tabel 4 Daftar Obat dengan Tulisan Mirip

No. Nama Obat Nama Obat

1. Amynophilin Amixtriptilin
2. Asam mefenamat Asam tranexamat
3. Ataroc Atarax
4. Chlorpromazine Carbamazepin
5. Spiradan Spirasin
6. THP TFP

Tabel 5 Daftar Obat dengan Dosis Beragam

No. Nama Obat Nama Obat

1. Acarbose 50mg Acarbose 100mg
2. Alprazolam 0,5 mg Alprazolam 1 mg
3. Amlodipin 5 mg Amlodipin 10mg
4. Brainact inj 500 mg Brainact inj 1000mg
5. Colistine 250.000 iu Colistine 1.500.000 iu
6. Erysanbe 250 mg Erysanbe 500mg
7. Frego 5mg Frego 10mg
8. Amoxsan 250 mg Amoxsan 500mg
9. Metformin 500mg Metformin 850mg
10. Salbutamol 2mg Salbutamol 4mg
11. Spironolacton 25mg Spironolacton 100mg
12. Tramadol inj 50mg Tramadol inj 100mg

d. Safety surgery
Di rumah sakit RS Muhammadiyah terdapat cheklis keselamatan
bedah atau instrumen yang dilakukan apabila pasien akan dilakukan
tindakan bedah. Pada Ny. E tidak dilakukan karena tidak dilakukan
tindakan bedah.
 e. Pencegahan infeksi
Pencegahan infeksi yang dilakukan di RS Muhammadiyah adalah
dengan menerapkan cuci tangan 6 langkah 5 moment. Tujuannya
adalah untuk mencegah penyebaran infeksi. Cuci tangan dapat
dilakukan dengan air mengalir + sabun atau menggunakan handsrub.
Cuci tangan ini tidak hanya dilakukan oleh tenaga kesehatan di rumah
sakit tetapi juga diharapkan dilakukan oleh klien dan keluarga klien.

f. Pencegahan pasien jatuh

Pencegahan pasien jatuh yang dilakukan adalah dengan melakukan
pengkajian yang berisi ceklis pasien jatuh saat pasien akan dilakukan
rawat inap. Apabila terdapat resiko jatuh maka akan ditempel stiker
resiko jatuh pada gelang pengenal pasien. Berikut ini merupakan
pengukuran resiko jatuh pada Ny. S :

Penilaian Resiko Jatuh Skor Tgl: 6-3- Tgl: 7- Tgl: 8- Tgl: 9-3- Tgl : 10-3-
2017 3-2017 3-2017 2017 2017
Riwayat jatuh Jatuh satu 25 - - - - -
: tidak kali atau
termasuk lebih dalam
kecelakaan kurun waktu
kerja atau 6 bulan
rekreasional
Status mental Agitasi / 15 - - - - -
konvulsi
Dimensia 15 - - - - -
Gaya berjalan Terganggu 20 - - - - -
Lemah 10 - - - --
Normal 0 V V V V V
Alat bantu Benda 30 - - - - -
jalan sekitar, kursi,
dinding, dll
Kruk, 15 - - - - -
tongkat,
tripot, dll
Kondisi Diagnosa 15 - - - - -
medis sekunder
Pasien 20 V V V V V
terpasang
infus
Skor total 20 20 20 20 20
RR RR RR RR RR
 Keterangan Skor:
Resiko tinggi (RT) : 51 atau lebih
Resiko sedang (RS) : 25 - 50
Resiko rendah (RR) : 0 – 24

5. Kebutuhan Waktu Perawatan Pada Pasien

Jenis Tindakan Keperawatan

Hari/ Tindakan Keperawatan yang
Jam
Tanggal Dilaksanakan Tidak
Langsung Kolaborasi
Langsung
6 Maret 12.45 – Pasien masuk dan melakukan 10 menit
2017 13.55 WIB orientasi kepada klien dan
keluarga
13.12 – Menyiapkan peralatan untuk 3 menit
13.15 WIB memasang infus
13.15 – Melakukan pemasangan infus 10 menit
13.25 WIB RL 20 tpm
13.30 – Memeriksa TTV klien 5 menit
13.35 WIB
13.35 – Melakukan pengkajian PQRST 10 menit
13.45 WIB dan menanyakan keluhan klien
13.45 – Menganjurkan keluarga untuk 4 menit
13.49 WIB kompres air hangat dan
mengenakan pakaian tipis
13.49 – Mengajarkan teknik relaksasi 6 menit
14.00 WIB nafas dalam untuk mengurangi
nyeri
Total Waktu Langsung Tidak Kolaborasi
45 menit langsung 0 menit
(93% %) 3 menit (0%)
(7% %)
7 Maret 07.30 – 07.45 Melakukan operan 15 menit
2017 WIB
09.30 - 09.35 Memonitoring TTV 5 menit
WIB
09.35 – 09.37 Memonitoring warna dan 2 menit
WIB suhu kulit
09.37 – 09.47 Melakukan pengkajian rasa 10 menit
WIB mual (frekuensi, durasi,
faktor penyebab mual)
09.47 – 09.50 Mengevaluasi efek mual 3 menit
WIB
terhadap nafsu makan klien
 09.50 – 09.53 Menganjurkan makan sedikit 3 menit
WIB tapi sering
11.30-11.35 Melakukan pengkajian nyeri 5 menit
WIB dengan PQRST dan
mengobservasi reaksi non
verbal dari nyeri
11.35 – 11. 40 Mengajarkan kembali teknik 5 menit
WIB relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
12.00 – 12.05 Menyiapkan obat oral klien 5 menit
WIB
13.00 – 13.02 Memberikan obat oral 2 menit
WIB - Domperidone
- Paracetamol
Total Waktu Langsung Tidak Kolaborasi
48 menit langsung 2 menit
(87 %) 5 menit (9 (3,6 %)
%)
8 Maret 07.15 – 07.25 Melakukan operan 10 menit
2017 WIB
09.05 – 09.09 Memonitor keadaan dan 4 menit
WIB keluhan pasien
09.09 – 09.12 Menganjurkan melakukan 3 menit
WIB kompres air hangat
09.12 – 09.19 Mengedukasi kembali tentang 7 menit
WIB teknik relaksasi napas dalam
10.00 – 10.05 Memonitor TTV 5 menit
WIB
10.05 – 10.10 Mengkaji nyeri menggunakan 5 menit
WIB teknik PQRST
10.10 – 10.14 Melakukan pengkajian rasa 4 menit
menit mual
10.14 – 10.13 Menganjurkan makan sedikit 3 menit
WIB tapi sering
11.45- Mengganti infus RL dengan 3 menit
11.48WIB 20 tpm
12.00 – 12.05 Menyiapkan obat oral klien 5 menit
WIB
13.00-13.03 Memberikan obat oral 2 menit
WIB - Domperidone
- Paracetamol
Total Waktu Langsung Tidak Kolaborasi 5
41 menit langsung 5 menit (10%)
(80 %) menit
(10%)
9 Maret 07.15 – 07.25 Melakukan operan 10 menit
2017 WIB
09.30 – 09.35 Memonitor TTV 5 menit
WIB
 09.35 – 09.37 Memonitor warna dan suhu 2 menit
WIB kulit
09.37 – 09.42 Melakukan pengkajian rasa 5 menit
WIB mual
11.00 – 11.03 Mengganti infus RL dengan 3 menit
WIB 20 tpm
11.03 – 11.08 Melakukan pengkajian nyeri 5 menit
WIB dengan PQRST
11.08 – 11.13 Mengedukasi kembali teknik 5 menit
WIB relaksasi napas dalam dan
distraksi
12.00 – 12.05 Menyiapkan obat oral klien 5 menit
WIB
13.00-13.03 Memberikan obat oral 2 menit
WIB - Domperidone
- Paracetamol
Total Waktu Langsung Tidak Kolaborasi 5
32 menit langsung 5 menit (12%)
(76%) menit
(12%)
10 Maret 07.15 – 07.30 Melakukan operan 15 menit
2017 WIB
09.00 – 09.05 Memonitor keadaan dan 5 menit
WIB keluhan pasien
09.05 – 09.10 Mengedukasi kembali 5 menit
WIB kompres air hangat untuk
menurunkan demam
09.10 – 09.17 Mengedukasi kembali tentang 7 menit
WIB teknik relaksasi napas dalam
dan distraksi untuk
mengurangi nyeri
10.00 – 10.05 Memonitor TTV 5 menit
WIB
11.15 – 11.25 Mengambil obat pulang klien 10 menit
di apotek
13.00 – 13.05 Melepas infus 5 menit
WIB
Total Waktu Langsung Tidak
42 menit langsung
(80 %) 10 menit
(20 %)
 Rekap waktu tindakan keperawatan yang dilakukan :
Hari Waktu tindakan keperawatan
Jadwal sift
perawatan yang dilaksanakan
1 Pagi 48 Menit
2 Pagi 55 Menit
3 Pagi 51 Menit
4 Pagi 42 menit
5 Pagi 52 menit

6. Kebutuhan Sumber Daya Manusia

a. SDM yang diperlukan
Berdasarkan teori tingkat ketergantungan dengan metode Douglas,
Ny. S masuk dalam kategori dengan asuhan keperawatan tingkat
kategori mandiri karena klien memenuhi kriteria asuhan keperawatan
minimal yaitu makan minum dilakukan sendiri, ambulansi dalam
pengawasan, observasi tanda-tanda vital dilakukan setiap shift,
pengobatan minimal dengan status psikologi stabil dan persiapan
prosedur memerlukan pengobatan.
Douglas(1984) dalam Swansburg (1999) menetapkan jumlah
perawat yang dibutuhkan dalam satu unit perawatan di suatu ruangan
berdasarkan klasifikasi klien, dimana tiap shift memiliki nilai standart
masing-masing :
Kriteria ketergantungan Hasil

Ya Tidak

Perawatan minimal : √

1. Kebersihan diri, mandi, ganti pakaian

dilakukan sendiri

2. Makan dan minum dilakukan sendiri

3. Ambulasi dengan pengawasan

4. Observasi tanda-tanda vital dilakukan

setiap shift

5. Pengobatan minimal, status psikologis

stabil

6. Pengobatan prosedur memerlukan

pengobatan

Perawatan parsial : √

1. Kebersihan diri dibantu, makan dan

minum

dibantu dilakukan sendiri

2. Observasi tanda-tanda vital setiap 4 jam

3. Ambulasi dibantu, pengobatan lebih dari

sekali

4. Folley kateter, intake ouput dicatat

5. Pasien dengan pasang infus, persiapan

pengobatan memerlukan prosedur

Perawatan total : √

1. Segalanya diberi bantuan

2. Posisi yang diatur, observasi tanda-tanda

vital setiap 2 jam

3. Makan memerlukanNGT, inravena terapi

4. Pemakaian suction

5. Gelisah/disorientasi
 Berdasarkan klasifikasi pasien menurut douglas, klien termasuk
pasien dengan kategori minimal

Klasifikasi Pasien
Jumlah
Minimal Parsial Total
Pasien
Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam Pagi Siang Malam
1 0,17 0,14 0,07 0,27 0,15 0,10 0,36 0,30 0,20

2 0,34 0,28 0,14 0,54 0,30 0,20 0,72 0,60 0,40

3 0,51 0,42 0,21 0,81 0,45 0,30 1,08 0,90 0,60
Dst

Klien termasuk pasien dengan kategori minimal sehingga SDM

keperawatan yang dibutuhkan untuk merawat klien pagi, siang dan
malam adalah :
1) Pagi
Minimal care : 1 x 0,17 = 0,17
2) Siang
Minimal care : 1 x 0,14 = 0,14
3) Malam
Minimal care : 1 x 0,07 = 0,07
7. Kebutuhan Logistik pada Pasien
Tanggal Total
No Tindakan
Logistik 6/3 7/3 8/3 9/3 10/3 Penggunaan
1. Biaya Administrasi 1 1
2. Pemberian terapi obat a. Alkohol swab 7 2 2 2 1 14
melalui IV line
b. RL 500 ml 3 1 1 1 6
c. Waslap towel 1 2 1 4
d. Ultrafix 1 1 1 1 4
e. Polywin 20 IV 2 2
f. Pro IV transparent 1 1
g. Omeprazole caps 14 2 16
h. Ceftriaxone 1 gr 2 2 2 2 8
i. NaCl 100 ml infus 1 1 1 1 4
j. Domperidone 10 mg tab 20 20
k. Dispo 5cc one med 1 1 1 1 4
l. Paracetamol tab 10 10
3. Laboratorium dan a. Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu (GDS) 1 1
pemeriksaan diagnostik Rawat Jalan
b. Dengue Blood IgG IgM 1 1
c. Pemeriksaan SGOT 1 1
d. Pemeriksaan SGPT 1 1
e. Dispo 5cc 1 1
f. Pemeriksaan Darah rutin 1 1
g. Pemeriksaan IgM Salmonella 1 1
4. Ruang Perawatan: a. Tempat tidur 1 1 1 1 1 5
Kelas 2 b. AC
(R. Ayyub 3) c. Meja
d. Kasur
 e. Sprei
f. Bantal
g. Sarung bantal
h. Selimut
i. Tiang infus
j. Handscrub
k. Tong sampah
l. Lemari
m. Penerangan + listrik
n. Air
o. Kamar mandi/WC
p. Gayung
q. Pispot
5. Visit Dokter Spesialis Dokter Spesialis Penyakit Dalam (dr. M. 1 1 1 1 1 5
Sugiarto, Sp.PD)
6. Tindakan Keperawatan Asuhan keperawatan/hari 1 1 1 1 1 5
Injeksi per hari 1 1 1 1 0 4
Pasang infus dewasa 1 1 2
Memandikan pasien per hari - - 1 1 - 2
7. Materai 1 - - 1

Tanggal Total Harga Total Biaya

No Tindakan
Logistik 6/3 7/3 8/3 9/3 10/3 Penggunaan Satuan
1. Biaya Administrasi 1 1 50.000 50.000
2. Pemberian terapi obat a. Alkohol swab 7 2 2 2 1 14 479 6.706
melalui IV line
b. RL 500 ml 3 1 1 1 6 12.403 74.418
c. Waslap towel 1 2 1 4 7.183 28.732
d. Ultrafix 1 1 1 1 4 4.955 19.820
 e. Polywin 20 IV 2 2 16.288 32.576
f. Pro IV transparent 1 1 6.440 6.440
g. Omeprazole caps 14 2 16 644 10.304
h. Ceftriaxone 1 gr 2 2 2 2 8 18.679 149.432
i. NaCl 100 ml infus 1 1 1 1 4 18.320 73.280
j. Domperidone 10 mg tab 20 20 570 11.400
k. Dispo 5cc one med 1 1 1 1 4 2.208 8.832
l. Paracetamol tab 10 10 220 2.200
3. Laboratorium dan a. Pemeriksaan Gula Darah 1 1 22.000 22.000
pemeriksaan diagnostik Sewaktu (GDS) Rawat
Jalan
b. Dengue Blood IgG IgM 1 1 264.000 264.000
c. Pemeriksaan SGOT 1 1 33.000 33.000
d. Pemeriksaan SGPT 1 1 33.000 33.000
e. Dispo 5cc 1 1 2.208 2.208
f. Pemeriksaan Darah rutin 1 1 90.000 90.000
g. Pemeriksaan IgM 1 1 228.000 228.000
Salmonella
4. Ruang Perawatan: a. Tempat tidur 1 1 1 1 1 5 275.000 1.375.000
Kelas 2 b. AC
(R. Ayyub 3) c. Meja
d. Kasur
e. Sprei
f. Bantal
g. Sarung bantal
h. Selimut
i. Tiang infus
j. Handscrub
k. Tong sampah
 l. Lemari
m. Penerangan + listrik
n. Air
o. Kamar mandi/WC
p. Gayung
q. Pispot
5. Visit Dokter Spesialis Dokter Spesialis Penyakit 1 1 1 1 1 5 40.000 200.000
Dalam (dr. M. Sugiarto,
Sp.PD)
6. Tindakan Keperawatan Asuhan keperawatan/hari 1 1 1 1 1 5 10.000 50.000
Injeksi per hari 1 1 1 1 0 4 10.000 40.000
Pasang infus dewasa 1 1 2 30.000 30.000
Memandikan pasien per hari - - 1 1 - 2 10.000 10.000
7. Materai 1 - - 1 6.000 6.000
8. Edukasi Pasien dan Keluarga
a) Pengendalian infeksi
Edukasi yang diberikan oleh tenaga medis baik dokter, perawat dan
ahli gizi kepada Ny. S dan keluarganya meliputi penyakit yang di derita
oleh klien, upaya yang dilakukan oleh tim tenaga kesehatan, diit
makanan, dan obat yang di dapatkan oleh klien. Perawat memberi
penjelasan kepada klien dan keluarga apabila klien masih merasa
pusing, mual dan nyeri perut disarankan untuk langsung ke pelayanan
kesehatan sehingga klien mendapat pertolongan yang cepat dan tepat.
Perawat juga memberikan edukasi kepada klien dan keluarga terkait
gelang identitas sebagai penanda klien.
Perawat menjelaskan bagaimana cara mencuci tangan yang baik
dan benar sesuai anjuran dari WHO serta momen apa saja yang
diharuskan untuk melakukan cuci tangan. Perawat juga menjelaskan
pentingnya cuci tangan untuk menghindari paparan infeksi virus dan
bakteri yang ada di rumah sakit. Perawat menjelaskan 6 langkah dan 5
momen cuci tangan menggunakan handrub maupun sabun pencuci
tangan. Perawat menunjukkan dimana pasien dengan mudah
mendapatkan handrub di depan tempat tidur pasien dan menunjukkan
wastafel untuk cuci tangan yang ada di ruangan. Perawat juga
memberikan edukasi kepada klien mengenai teknik relaksasi nafas
dalam dan distraksi untuk mengurangi nyeri. Sehingga ketika klien
sedang merasa nyeri, klien dapat mempraktikan teknik relaksasi napas
dalam maupun distraksi. Perawat memberikan edukasi kepada klien dan
keluarga mengenai manfaat kompres air hangat untuk mengurangi
demam.
Klien dan keluarga menyampaikan jika sudah mengerti dengan
penjelasan yang diberikan oleh dokter, perawat, ahli gizi kepada klien
dan keluarga. Klien dan keluarga juga mulai melakukan cuci tangan
meskipun belum dengan langkah-langkah yang benar sepenuhnya.
 b) Diit dan obat-obatan
Klien mengatakan selama di rawat di rumah sakit ini klien hanya
makan-makanan yang disediakan oleh rumah sakit. Klien juga selalu
minum obat secara teratur dan hanya minum obat yang diberikan oleh
rumah sakit. Klien mendapatkan diit lunak.

9. Discharge Planning pada Pasien

a. Peralatan yang dibutuhkan saat discharge planning:
No. Peralatan yang digunakan Jumlah
1 Tensimeter 1
2 Termometer 1
3 Gunting kasa 1
4 Plastik 1
5 Nampan 1
6 Alkohol swab 1
7 Plester (4x6) 1

b. Kepuasan klien : (terlampir)

c. Indikator discharge planning :
INDIKATOR
A. Tahap Pengkajian
Mengklarifikasi dan mengidentifikasi identitas klien untuk memastikan
kekurangan data yang diperoleh. Kemudian mengkaji tingkat pengetahuan klien
terkait dengan penyakit yang di derita, meliputi pengertian penyakit, tanda dan
gejalanya, pencegahan kambuhnya penyakit dan apa hal-hal yang harus dihindari
oleh klien, seperti makan tidak teratur. Melakukan konsumsi obat secara teratur
dan kontrol setelah obat habis.
B. Tahap Perencanaan

1. Memprediksi permasalahan kesehatan klien yang akan dihadapi saat klien

pulang
2. Mengidentifikasi diagnosa discharge planning klien (diagnosa discharge
planning klien adalah defisit pengetahuan)
3. Melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk menyelesaikan
permasalahan klien (dokter, gizi,dll)
4. Menentukan rencana perawatan untuk mempersiapkan perawatan kesehatan
 klien di rumah sesuai kebutuhan klien
5. Mencatat perencanaan/intervensi sesuai dengan kebutuhan klien dalam
pendokumentasian
6. Nilai hemoglobin normal 14 g/dl, leukosit normal 6100/mm3, Glukosa sewaktu
92 mg/dl, SGOT 19 U/L, SGPT 18 U/L, Dengue blood IgM IgG negatif,
Salmonella IgM 2
C. Tahap Pelaksanaan
Memberikan intervensi Teaching : Disease Process dimana menjelaskan tentang :
1. Medication (obat)
Obat yang diberikan ketika klien pulang disesuaikan dengan advice dokter,
sehingga dalam hal ini harus dilanjutkan setelah pulang, menjelaskan kapan
meminum obat, dosis, dan fungsi obat tersebut.
2. Environment (lingkungan)
Ny. S merupakan klien dengan febris dan sebelumnya pernah menderita
penyakit typhoid sehingga keluarga disarankan untuk memantau kondisi klien
terutama saat klien mulai demam dan mual. Klien sebelumnya mengatakan saat
di rumah sering tidur larut malam dan makan terlambat sehingga disarankan
keluarga untuk mengingatkan klien agar tidur cukup, meningkatkan istirahat dan
tidak makan terlambat. Jangan membiarkan klien sendirian karena kondisi klien
yang masih lemah, melakukan pengaturan rumah sehingga klien mudah dalam
mengambil barang-barang contoh mendekatkan barang-barang klien, dan
menyediakan lingkungan yang nyaman.
3. Treatment (pengobatan)
Menjelaskan kepada klien untuk istirahat pasca rawat di rumah sakit, tidak tidur
terlalu malam dan membatasi aktivitas klien. Jika klien demam tinggi
disarankan untuk kompres air hangat serta menggunakan pakaian yang tipis.
Jika klien merasakan mual disarankan untuk makan selagi hangat dan jika klien
merasakan nyeri disarankan untuk melakukan teknik relaksasi napas dalam dan
distraksi untuk mengurangi nyeri yang disarankan. Apabila klien mengalami
masalah yang gawat seputar kesehatannya lebih baik dibawa ke pelayanan
kesehatan terdekat agar mendapatkan pengobatan segera.
4. Health Teaching (pengajaran kesehatan)
Memberikan pengetahuan tentang penyakit, tanda dan gejala, pemicu,
pengobatannya. Perawat memberikan nasihat agar klien istirahat yang cukup,
dan minum obat secara teratur. Perawat memberi tahu obat pulang kepada klien
 dan keluarga klien, waktu kontrol dan barang-barang apa saja yang harus
dibawa ketika kontrol. Klien juga direedukasi, cara menurunkan demam, cara
mengurangi mual dan manajemen nyeri dengan napas dalam dan distraksi serta
tentang cara cuci tangan.
5. Diet
Klien dianjurkan untuk makan dengan teratur, dan makan-makanan yang sehat.
Klien juga disarankan walaupun makan sedikit sebaiknya dilakukan sering dan
makan selagi makanan hangat.
D. Tahap Evaluasi
Setelah dilakukan pemberian pendidikan kesehatan singkat kepada klien dan
keluarga tentang keadaanNy. S,klien dan keluarga mengatakan mengerti apa saja
yang telah dijelaskan perawat dan akan terus berupaya membantu dalam
kesembuhan klien.

10. Kepuasan Pasien atau Keluarga

Penilaian kepuasan klien dan keluarga dilakukan melalui wawancara
langsung dengan klien dan keluarga. Klien dan keluarga mengatakan
merasa puas dengan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit ....... baik
oleh tenaga medis maupun tenaga non medis sehingga klien cepat pulih
dari sakitnya.

11. Komunikasi Interpersonal

Komunikasi interpersonal yang dibutuhkan oleh klien yaitu
komunikasi dengan dokter spesialis, ahli gizi, dan petugas analisa laborat.
a. Advise dari dokter spesialis adalah untuk dilakukan pemeriksaan darah
rutin, GDS, SGOT, SGPT, IgG, IgM, Dengue, IgM Salmonella
b. Advise dari ahli gizi yaitu diit makanan lunak.

12. Hambatan dan Pendukung Proses Keperawatan Secara Manajerial

a. Waktu pemberian obat
1. Hambatan / Tantangan
 Waktu Pemberian terapi pada pasien baru disesuaikan dengan jadwal
pemberian terapi yang dilaksanakan diruangan dan tidak di hitung
sesuai dengan waktu kebutuhan klien.
2. Faktor pendukung
Saat Ny. S tiba diruangan, Ny. S diberikan terapi injeksi sesuai
dengan keluhan dan advise dokter. Akan tetapi waktu pemberian
terapi selanjutnya tidak dihitung sesuai dengan perhitungan
pemberian obat klien, tetapi pemberian terapi selanjutnya
disesuaikan dengan jadwal pemberian terapi yang dilaksanakan
diruangan.
3. Solusi dalam penyelesaian masalah
Pemberian terapi pada klien seharusnya disesuaikan dengan
kebutuhan klien. Dimana waktu pemberian terapi klien tidak
disesuaikan dengan jadwal yang dilaksanakan diruangan.

b. Penemuan diagnosa keperawatan

1) Hambatan/tantangan
Pengambilan diagnosa keperawatan pada klien rata-rata hanya
diambil 1 diagnosa keperawatan, setelah dilakukan pengkajian
terdapat lebih dari 1 diagnosa keperawatan pada Ny. S
2) Faktor pendukung
Ny. S masuk dengan keluhan utama demam sejak 7 hari terakhir.
Dari data tersebut diagnosa keperawatan yang diangkat hanya
hipertermi. Tetapi setelah dikaji lebih lanjut, klien juga mengalami
mual dan nyeri perut.
3) Solusi dalam penyelesaian masalah
Penegakan diagnosa keperawatan pada klien seharusnya semua yang
sesuai dengan keluhan pasien diangkat menjadi diagnosa
keperawatan tidak hanya 1 masalah keperawatan.
c. Pembagian tugas perawat
1. Hambatan/tantangan
Tidak tetapnya pembagian tugas perawat dalam ruangan dalam
merawat pasien masih kurang optimal.
2. Faktor pendukung
 Diruang ...... pembagian tugas perawat tidak ditentukan diawal, jadi
setiap perawat menyesuaikan pekerjaan yang belum dipegang/
dilaksananakan oleh rekannya maka akan dilaksanakan.
3. Solusi dalam menyelesaikan masalah
Dalam pembagian tugas perawat sebaiknya ditetapkan jadwal yang
tetap sehingga ada perawat penanggung jawab setiap pasien. Supaya
dalam pemberian pelayanan keperawatan kepada klien lebih optimal.

13. Hambatan/Tantangan, Faktor Pendukung Dan Solusi Penyelesaian

Dalam Pengelolaan Pasien
1. Hambatan/Tantangan
Hambatan atau tantangan selama proses pengelolaan kepada Ny. S
adalah klien dan keluarga belum terlalu memahami tentang penyakit
dan apa saja yang dapat memicu penyakit kambuh. Hal tersebut
didukung oleh pernyataan klien dan keluarga yang belum memahami
sakitnya serta penanganannya serta faktor pendidikan dan usia klien
membuat klien belum memahami tentang penyakitnya.
2. Faktor pendukung
Klien dan keluarga klien sangat kooperatif dengan informasi yang
diberikan oleh perawat dan tenaga medis lainnya, seperti cara kompres
air hangat, mengurangi nyeri dengan teknik napas dalam dan distraksi
serta cara untuk mengurangi mual. Keluarga juga selalu
mengupayakan kesembuhan klien. Klien juga bersemangat untuk
mengikuti saran dari perawat agar klien cepat sembuh.
3. Solusi dalam menyelesaikan masalah
a. Memberikan edukasi kepada klien dan keluarga klien tentang
penyakit, mengurangi nyeri dengan teknik napas dalam dan
distraksi, mengurangi mual dengan cara makan selagi hangat,
menganjurkan mengompres air hangat dan memperbanyak minum.
b. Meminta keluarga klien untuk memberikan dukungan kepada klien
selama sakit dan pasca keluar rumah sakit dengan memberikan
lingkungan yang nyaman dan bersih.