RESUME KEPERAWATAN BY. NY.

D DENGAN DIAGNOSA SEPSIS DI

RUANG PERINATOLOGI RS AL-ISLAM BANDUNG

Diajukan salah satu syarat memebuhi tugas Praktik Belajar Lapangan Stase Anak

Preseptor Ruangan:
Yani Handayani, S. Kep., Ners

Dosen Pembimbing:
Yusi Sofiah, S. Kep., Ners., M. Kep., Sp., Kep., An

Oleh:

Hilma Halimatusy Syfa

NIM. 402019049

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH

BANDUNG

2019
A. Pengkajian
1. Nama : By. Ny. D
2. Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 04 Oktober 2019
3. Usia : 3 hari
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Medrek : 804963
6. Diagnosa Medis : Sepsis
7. Tanggal Masuk : 4 Oktober 2019
8. Tanggal Pengkajian : 7 Oktober 2019 (15.55)
9. Jaminan Kesehatan : Umum

B. Riwayat kesehatan
1. Alasan masuk rumah sakit
NCB lahir spontan dengan ketuban keruh dengan gravidarum G2P2A0 dan usia
kehamilan 36 minggu. BB lahir 3,460 gram dan Panjang Badan 48,5 cm, dengan
apgar score 9/10.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Bayi lahir pada tanggal 4 Oktober 2019 jam 09.27 dengan jenis kelamin
perempuan, langsung nangis, tidak terdapat sesak, tidak terdapat sianosis, akral
dingin, CRT < 3 detik, tali pusat basah namun bersih, reflek hisap kuat, produksi
ASI belum ada, tidak ada muntah, tidak ada BAB. N: 134 x/menit, R:48 x/menit,
S: 36,8ºC, BB lahir 3,460 gram dan Panjang Badan 48,5 cm, dengan apgar score
9/10.
Pada tanggal 4 Oktober 2019 jam 15.00 dilakukan observasi dinas siang dengan
hasil bayi aktif, nangis kuat, tidak ada sesak, akral hangat, CRT < 3 detik, BAB
dan BAK sudah ada, N: 128 x/menit, R:48x/menit, S: 37,2ºC, B/K: 20. Pada jam
15.15 di ambil darah kemudian lab telepon jam 16.40 ada pembekuan pada darah
sehingga dilakukan pengampilan sample darah ulang pada jam 16.50 dengan hasil
yang menunjukkan peningkatan pada Leukosit 26.100 sel/uL, Batang 0%, dan
Segmen 71%,. Pada tanggal yang sama jam 20.00 dilakukan observasi dinas malam
dengan hasil bayi bayi aktif, nangis kuat, tidak ada sesak, akral hangat, CRT < 3
detik, residu slym keruh, N: 144 x/menit, R: 50 x/menit, S: 36,5ºC.
Pada tanggal 5 Oktober 2019 jam 09.02 dilakukan observasi dinas pagi dengan
hasil bayi aktif, nangis kuat, tidak ada sesak, akral hangat CRT, tali pusat basah
namun bersih < 3 detik, BAB/BAK tidak ada, residu stosel, BB: 3,460 gram, N:
135 x/menit, R: 45 x/menit, S: 36,5ºC, dilakukkan tindakan pemasangan infus
dextrose 9-10 cc/jam, dan manajemen kebutuhan cairan 60 x 3,46 = 207,06 cc/jam.
Pada jam 10.20 visite dr dan meresepkan antibiotik Bactesyn 2 x 170 mg IV untuk
jam 09 dan 21, Mikasin 2x26 mg IV untuk jam 09 dan 21.00. Pada tanggal 05
oktober 2019 pada jam 13.07 dilakukan test alergi antibiotik di cek pada jam 13.23
dengan hasil negatif alergi terhadap antibiotik, sehingga terapi di lanjutkan. Pada
jam 13.07 visite dr dengan data objective bayi menangis kuat dan cukup aktif,
terdapat stosel, terapi di lanjutkan dan puasa kebutuhan cairan, pemberian cairan
infus Kaen MG3 11 gtt/jam dan Aminosteril 6% 50 cc/jam. Pada observasi dinas
malam jam 21.00 terdapat menangis kuat, akral hangat, residu slym, tali pusat
basah namun bersih, CRT < 3 detik, residu slym, N:150 x/menit, R: 48 x/menit,
dan suhu S: 37,3ºC, dan BB: 3,460 gram dan dilakukan tindakan pemasangan OGT.
Pada tanggal 6 Oktober 2019 dilakukan observasi pada dinas siang jam 13.12
dengan hasil bayi aktif, menangis kuat, akral hangat, residu slym, tali pusat basah
namun bersih, N: 138 x/menit, R: 45 x/menit, S: 37,0ºC, BB: 3,460 gram. Pada jam
13.12 visite dr dengan hasil residu lambung: 0, terapi antibiotik di lanjutkan,
kebutuhan cairan ASI 4x5 cc ps, 4x10 cc ps, aminosteril 6% 50 cc/24 jam. Pada
jam 17.12 dilakukan observasi dinas siang dengan hasil bayi aktif, nangis kuat,
residu 2 cc, minum 5 cc, tali pusat basah, N: 117x/menit, R: 42 x/menit, S: 37,0ºC.
Pada jam 20.15 dilakukan observasi dinas malam dengan hasil bayi aktif, menangis
kuat, residu slym, minum 5 cc, tali pusat bersih, BAB/BAK tidak ada, N: 120
x/menit, R: 54 x/menit, S: 37,9º, ikterik kremee 1-2.
Pada tanggal 7 Oktober 2019 dilakukan observasi dinas pagi dengan hasil bayi
aktif, menangis kuat, tidak ada sesak, akral hangat, CRT < 3 detik, tali pusat bersih,
N: 135 x/menit, R: 47 x/menit, S: 36,8ºC, BB: 3420 gram, dan pemberian
Ranitidine 2 x 4 mg IV untuk jam 07 dan jam 21, Baktesin 2 x 170 mg IV untuk
jam 09 dan 21, Mikasin 2 x 26 mg IV untuk jam 09 dan jam 21 seduai advis dr.
Pada tanggal 7 Oktober 2019 dilakukan pengkajian pada jam 15.55 dengan hasil
bayi aktif, menangis kuat, akral hangat. < 3 detik, tali pusat basah namun bersih,
terdapat luka di daerah wajah pasien dan terdapat bruntusan di daerah pipi,
terpasang OGT hari ke-3, terpasang infus Ka-En MG3 11 gtt/jam dan Aminosteril
 50 cc/jam hari ke-3, N: 134 x/menit, R: 47 x/menit, S: 36,1ºC, resiudu: 2 cc, BB:
3420 gram, TB: 48,5 cm, Lingkar Kepala: 32,5 cm, Lingkar Dada: 30 cm, LILA:
12 cm, BU: 10 x/menit, ASI 8 x 5-10 cc, frekuensi BAB/BAK: 3-4 x/menit.
3. Riwayat penyakit dahulu
NCB lahir spontan dengan ketuban keruh dengan gravidarum G2P2A0 dan usia
kehamilan 36 minggu.
 C. Analisa Data

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS: Terlampir Ketidakseimbangan
Nutrisi Kurang dari
DO: Kebutuhan Tubuh
N: 134 x/menit
R: 47 x/menit
S: 36,1ºC
BB: 3420 gram
BU: 10 x/menit
Terpasang selang OGT hari
ke 3 terdapat stosel 2 cc

DS: Terlampir Kerusakan Integritas Kulit

DO:
Terdapat luka di sekitar
wajah pasien

D. Prioritas Masalah
1. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan
2. Kerusakan Integritas Kulit
3. Resiko Syok
 E. Intervensi
No. Dx. Kep. Tujuan dan Kriteria
Hasil
1. Ketidakseimbangan Tujuan:
Nutrisi Kurang dari Setelah dilakukan tindakan
kebutuhan keperawatan selama 3x24
jam diharapkan nutrisi
pasien menjadi seimbang
Kriteria Hasil:
 Adanya peningkatan
berat badan sesuai
dengan tujuan tidak
boleh > 25%
 Tidak adanya tanda
tanda malnutrisi
(gejala: kelelahan,
pusing, dan
penurunan berat
badan)
 Tidak ada terjadi
penurunan berat
badan yang berarti
(tidak boleh > 7-
10%)
2. Kerusakan Tujuan:
Integritas Kulit Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan integritas
kulit menjadi bagus
kembali
Kriteria Hasil:
 Integritas kulit yang
baik bisa
dipertahankan
(sensasi, elastisitas,
temperatur, hidrasi,
pigmentasi)
 Tidak ada luka/lesi
pada kulit
 Perfusi jaringan kulit
baik (luka berkurang,
elasitisitas kulit
terjaga)
Intervensi Rasional
Nutrition Management
1. Kaji adanya alergi
makanan 1. Untuk mengetahui
2. Kaloborasi dengan adanya alergi
ahli gizi makanan
2. Menentukan nutrisi
yang di perlukan
Nutrition Monitoring pasien
1. BB pasien dalam
batas normal (2500-
4000 gram) 1. Agar tidak terjadinya
2. Monitor adanya malnutrisi
penurunan berat 2. Mengetahui ada atau
badan tidaknya penurunan
3. Monitor mual dan berat badan
muntah 3. Mengetahui ada atau
4. Monitor kalori dan tidak nya mual
intake nutrisi (5-10 muntah
cc) 4. Mengetahui intake
5. Monitor interaksi nutrisi yang masuk
anak atau orangtua ke dalam tubuh
pasien
5. Mengetahui apakah
selama makan
berlangsung
bagaimana interaksi
anak atau orangtua
Pressure Management: 1. Terhindar dari resiko
1. Jaga kebersihan kulit infeksi
agar tetap bersih dan 2. Mengetahui adanya
kering tanda alergi atau
2. Monitor kulit akan terjadinya infeksi
adanya kemerahan 3. Menjaga
3. Oleskan lotion atau kelembaban dan
baby oil pada daerah elastisitas kulit
yang tertekan 4. Agar mempercepat
4. Monitor nutrisi pasien proses penyembuhan
5. Memandikan pasien 5. Menjaga kebersihan,
dengan sabun dan air dan pH tubuh
hangat
No. Dx. Kep. Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Hasil
3. Resiko Syok Setelah dilakukan tindakan 1.
keperawatan selama 3x24
jam diharapkan

F. Implementasi
Tangal No. Dx Implementasi Evaluasi TTD
dan Jam Kep.
7/10/19
15.00
1 1. Observasi TTV S: - Dx:
N:134 x/menit O: Bayi aktif,
R: 47 x/menit menangis kuat, tali
15.15 S: 36, 1 ºC pusat basah namun
bersih
2. Observasi Bising Usus
15.23 A: Masalah teratasi
BU: 10 x/menit
sebagian
3. Pemberian Nutrisi
P: intervensi
ASI 8 x 5 – 10 cc
dilanjutkan
4. Mengganti Popok
BAB/BAK: 20
5. Timbang BB
18.00
3,420 gram
S: -
O: Bayi aktif,
18.10 1 menangis kuat, tali
1. Observasi TTV
pusat basah namun
N:134 x/menit
18.20 bersih
R: 47 x/menit
A: Masalah teratasi
18. 26 S: 36, 1 ºC
sebagian
2. Observasi Bising Usus P: intervensi
BU: 10 x/menit dilanjutkan

3. Pemberian Nutrisi
18. 30 ASI 8 x 5 - 10 cc
4. Mengganti Popok
 Tangal No. Dx Implementasi Evaluasi TTD
dan Jam Kep.
BAB/BAK: 20
5. Ukur Lingkar Kepala
32,5 cm
6. Ukur Lingkar Dada
30 cm
2
1. Monitor tanda kemerahan S: -
O: bayi aktif,
2. Oleskan baby oil di daerah pipi pasien
nangis kuat, tidak
terdapat tanda
kemerahan,
terdapat luka di
daerah wajah, dan
terdapat bruntusan
di daerah kedua
lengan
A: Masalah belum
teratasi
P: intervensi di
lanjutkan

8/10/19 1 S: -
09.00 1. Observasi TTV O: Bayi aktif,
N:135 x/menit menangis kuat, tali
R: 48 x/menit pusat basah namun
09. 08 S: 36, 5 ºC bersih
2. Observasi Bising Usus A: Masalah teratasi
09. 15 BU: 10 x/menit sebagian
3. Pemberian Nutrisi P: intervensi
ASI 8 x 5 – 10 cc dilanjutkan

4. Mengganti Popok
BAB/BAK: 20
5. Timbang BB
3,420 gram
S: -
 Tangal No. Dx Implementasi Evaluasi TTD
dan Jam Kep.
6. Pemberian Ranitidine 2 x 4 mg IV O: bayi aktif,
nangis kuat, tidak
7. Pemberian Mikasin 2 x 26 mg IV
terdapat tanda
8. Pemberian Bactesin 2 x 170 mg IV kemerahan,,
terdapat luka di
daerah wajah
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
09.40 2 S: -
1. Monitor tanda kemerahan
O: Bayi aktif,
2. Oleskan baby oil di daerah pipi pasien
menangis kuat, tali
3. Pemberian Elox cream tipis-tipis di
pusat basah namun
daerah pipi
bersih
A: Masalah teratasi
sebagian
P: intervensi
dilanjutkan

12.00 1 S: -
O: bayi aktif,
1. Observasi TTV nangis kuat, tidak
12.10 N:138 x/menit terdapat tanda
kemerahan,
R: 45 x/menit terdapat luka di
S: 36, 5 ºC daerah wajah
A: Masalah belum
12.16 2. Observasi Bising Usus teratasi
BU: 10 x/menit P: Intervensi
dilanjutkan
3. Pemberian Nutrisi
ASI 8 x 5 - 10 cc S: -
4. Mengganti Popok O: Bayi aktif,
BAB/BAK: 20 menangis kuat, tali
5. AFF OGT dan AFF infus di ganti pusat basah namun
hepcap bersih
 Tangal No. Dx Implementasi Evaluasi TTD
dan Jam Kep.
6. Ranitidine di stop A: Masalah teratasi
sebagian
P: intervensi
dilanjutkan

12.20 2
1. Monitor tanda kemerahan S: -
2. Oleskan baby oil di daerah pipi O: bayi aktif,
nangis kuat, tidak
terdapat tanda
kemerahan, ,
terdapat luka di
daerah wajah
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan

15.00 1
1. Observasi TTV S: -
N:128 x/menit O: Bayi aktif,
15. 10 R: 44 x/menit menangis kuat, tali
S: 37, 0 ºC pusat basah namun
2. Observasi Bising Usus bersih
BU: 10 x/menit A: Masalah teratasi
3. Pemberian Nutrisi sebagian
ASI 8 x 5 - 10 cc P: intervensi
dilanjutkan
4. Mengganti Popok Pasien rencana
BAB/BAK: 40 pulang besok jam 9

15.55 2
S: -
1. Monitor tanda kemerahan O: bayi aktif,
2. Oleskan baby oil di daerah pipi pasien nangis kuat, tidak
terdapat tanda
3. Pemberian elox cream di pipi kemerahan, ,
terdapat luka di
daerah wajah
 Tangal No. Dx Implementasi Evaluasi TTD
dan Jam Kep.
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan

18.00 1
1. Observasi TTV S: -
18. 15 N:128 x/menit O: Bayi aktif,
18. 23 R: 44 x/menit menangis kuat, tali
S: 37, 2 ºC pusat basah namun
2. Observasi Bising Usus bersih
BU: 10 x/menit A: Masalah teratasi
3. Pemberian Nutrisi sebagian
ASI 8 x 5 - 10 cc P: intervensi
4. Mengganti Popok dilanjutkan
Pasien rencana
BAB/BAK: 40 pulang besok jam 9

2
19.00
1. Monitor tanda kemerahan S: -
O: bayi aktif,
2. Oleskan baby oil di daerah pipi pasien nangis kuat, tidak
3. Pemberian Elox cream tipis-tipis di terdapat tanda
kemerahan, ,
daerah pipi terdapat luka di
daerah wajah
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
21.00 1

1. Observasi TTV
S: -
21.18 N:135 x/menit
O: Bayi aktif,
R: 47 x/menit
menangis kuat, tali
21.38 S: 37, 1 ºC
pusat basah namun
2. Observasi Bising Usus
bersih
 Tangal No. Dx Implementasi Evaluasi TTD
dan Jam Kep.
BU: 10 x/menit A: Masalah teratasi
3. Pemberian Nutrisi sebagian
ASI 8 x 5 - 10 cc P: intervensi
dilanjutkan
4. Mengganti Popok
Pasien rencana
BAB/BAK: 10 pulang jam 9
21.58 2
1. Monitor tanda kemerahan S: -
2. Oleskan baby oil di daerah pipi pasien O: bayi aktif,
nangis kuat, tidak
3. Pemberian Elox cream tipis-tipis di terdapat tanda
daerah pipi kemerahan, ,
terdapat luka di
daerah wajah
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan

24.00 1
1. Observasi TTV S: -

N: 138 x/menit O: Bayi aktif,

24. 16 R: 45 x/menit menangis kuat, tali

S: 37, 0 ºC pusat basah namun

2. Observasi Bising Usus bersih

24. 38 BU: 10 x/menit A: Masalah teratasi

3. Pemberian Nutrisi sebagian

ASI 8 x 5 - 10 cc P: intervensi
dilanjutkan
4. Mengganti Popok Pasien rencana
BAB/BAK: 50 pulang jam 9

24.45 2

1. Monitor tanda kemerahan S: -

O: bayi aktif,
2. Oleskan baby oil di daerah pipi pasien nangis kuat, tidak
3. Pemberian Elox cream tipis-tipis di terdapat tanda
kemerahan, ,
daerah pipi terdapat luka di
daerah wajah
 Tangal No. Dx Implementasi Evaluasi TTD
dan Jam Kep.
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan
03.00 1
1. Observasi TTV S: -
N: 132 x/menit O: Bayi aktif,
R: 42 x/menit menangis kuat, tali
03.12 S: 37, 0 ºC pusat basah namun
2. Observasi Bising Usus bersih
BU: 10 x/menit A: Masalah teratasi
3. Pemberian Nutrisi sebagian
ASI 8 x 5 - 10 cc P: intervensi
03.48 4. Mengganti Popok dilanjutkan
Pasien rencana
BAB/BAK: 10 pulang jam 9

04.00 2
1. Monitor tanda kemerahan
2. Oleskan baby oil di daerah pipi pasien S: -
3. Pemberian Elox cream tipis-tipis di O: bayi aktif,
nangis kuat, tidak
daerah pipi terdapat tanda
kemerahan, ,
terdapat luka di
daerah wajah
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
06.00 1 dilanjutkan

1. Observasi TTV S: -
N: 134 x/menit O: Bayi aktif,
06.17 R: 45 x/menit menangis kuat, tali
S: 36, 7 ºC pusat basah namun
06.20 2. Observasi Bising Usus bersih
BU: 10 x/menit
 Tangal No. Dx Implementasi Evaluasi TTD
dan Jam Kep.
06. 30 3. Pemberian Nutrisi A: Masalah teratasi
ASI 8 x 5 - 10 cc sebagian
4. Mengganti Popok P: intervensi
dilanjutkan
BAB/BAK: 20
Pasien rencana
5. BB: 3470 gram pulang jam 9
06.47 2
1. Monitor tanda kemerahan
2. Oleskan baby oil di daerah pipi pasien
3. Pemberian Elox cream tipis-tipis di
S: -
daerah pipi
O: bayi aktif,
4. Memandikan pasien dengan air nangis kuat, tidak
terdapat tanda
hangat
kemerahan, ,
terdapat luka di
daerah wajah
A: Masalah belum
teratasi
P: Intervensi
dilanjutkan