RESUME KEPERAWATAN PADA NY “RH” DENGAN DIAGNOSA MEDIS CA

MAMMAE DI RUANGAN LONTARA 2 BAWAH BELAKANG DI RUMAH

SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

OLEH :
HASRAWATI
19.04.010

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI NERS
T.A 2019/2020
 RESUME KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ruangan : Lontara 2 atas belakang Tanggal Pengkajian : 10 februari 2020

Kamar : 8 bed 2 Waktu Pengkajian : 09.00
Tanggal Masuk RS : 06 februari 2020

1. Identitas Diri Klien

Nama : Ny.R
TTL : Takalar, 10-07-1987
Umur : 33 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : Bitung
Status. Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Takalar
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Tgl. Masuk RS : 06 Februari 2020
No. RM : 9010271
Sumber informasi : klien, suami dan orang tua
2. Identitas Keluarga yang Bisa dihubungi
Nama : Tn.B
Alamat : Bitung
Hubungan klien : Suami
A. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : IRD RSUP Wahidin Sudirohusodo
2. Diagnose Medis : ULCUS CARSINOMA MAMMAE SINISTRA
B. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak terbaring lemah
2. Alasan Masuk Rumah Sakit : klien masuk kerumah sakit dengan keluhan adanya
benjolanpada bagian payudara kiri yang di alami sejak 3 bulan yang lalu dan
memberat 1 minggu terakhir, benjolan di bagian payudara semakin membesar dan
berubah menjadi luka basah yang sulit sembuh keluhan di sertai penurunan berat
 badan, benjolan awalnya berukurang seperti kelerang, tidak terasa nyeri, tidak ada
keluar darah atau cairan dari putting payudara dan menjadi membesar dalam waktu
yang sangat cepat. Riwayat menstruasi pertama kali saat berumur 15 tahun, klien
menggunakan kontrasepsi hormonal. Awalnya klien di rawat di RS. Takalar selama 2
malam dan kemudian di rujuk ke RS Wahidin Makassar pada tgl 06 februari 2020.
3. Keluhan Utama : Klien mengeluh sesak nafas
4. Riwayat keluhan utama : Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 10
februari 2020, Klien mengeluh sesak nafas terpasang oksigen 3 liter, klien Nampak
gelisah klien mengatakan nyeri pada payudara kiri P: kanker mammae ,Q: Seperti di
tusuk-tusuk R: mammae sinistra, S: Skala 4 NRS, T: Hilang timbul. klien nampak
meringis terdapat luka pada bagian payudara kiri tampak ulkus dengan jaringan
nekrosis ukuran 10x15x5 cm dengan batas tepi tegas dan permukaan yang tidak rata
yang tertutup verban terdapat WSD 250 cc..klien mengeluh kurang nafsu makan,
porsi makan di habiskan hanya 3 sendok makan. Klien mengatakan riwayat
penurunan berat badan terutama di rasakan 3 bulan terakhir. Terpasang infuse NaCL
0,9 %. Klien mengatakan semenjak di rawat di rumas sakit klien belum pernah
mandi dan gosok gigi
C. TANDA – TANDA VITAL
1. Tingkat Kesadaran
Kualitatif : Kesadaran Composmentis
Kuantitatif : GCS 15 (E4 M6 V5)
2. Tanda – Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/60 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Pernapasan : 28 x/menit
Suhu : 36,7 ºC
3. Antropometri
Berat Badan : 45 cm
Tinggi Badan : 160
Indeks Massa Tubuh : 17,6 kg/m
D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
X X

X
59 X

33

Keterangan :

: Laki-laki : Garis Perkawinan

: Perempuan : Garis Serumah

X : Meninggal : Pasien
Komentar:
Generasi I : Kakek dan nenek Ayah dan ibu pasien sudah meninggal karena faktor
yang tidak diketahui.
Generasi II :
- Ayah pasien masih hidup
- Ibu pasien meninggal karena factor yang tidak di ketahui
- Saudara-saudara dari ayah dan ibu pasien masih hidup dan sudah
meninggal karena faktor yang tidak diketahui.
Generasi III :
- Pasien anak ke 2 dari 7 bersaudara. Pasien saat ini berumur 33 tahun
dirawat di ruangan Lontara 2 ongkologidengan diagnosa kanker
mammae
- Dalam keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit kanker
mammae
E. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
1. Pengkajian Persepsi Kesehatan – Pemeliharan Kesehatan
Riwayat Kesehatan Dahulu : klien tidak memiliki riwayat penyakit yang sama yaitu
kanker mammae
Riwayat Kesehatan Sekarang :
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan kesahatannya baik sebelum
mengalami penyakit ini
b. Keadaan saat sakit : Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal
10 februari 2020, klien mengatakan nyeri pada payudara kiri seperti tertusuk-
tusuk, klien nampak meringis terdapat luka pada bagian payudara kiri tampak
ulkus dengan jaringan nekrosis ukuran 10x15x5 cm dengan batas tepi tegas dan
permukaan yang tidak rata yang tertutup verban. Klien mengeluh sesak nafas
terpasang oksigen 3 liter klien mengeluh kurang nafsu makan, porsi makan di
habiskan hanya 3 sendok makan. Klien mengatakan riwayat penurunan berat
badan terutama di rasakan 3 bulan terakhir. Terpasang infuse NaCL 0,9 %.
c. Data objektif
1) Kebersihan Rambut : Rambut pasien Nampak kotor
2) Kebersihan Kulit : Kulit klien agak kotor.
2. Pola Nutrisi Metabolik
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari
menghabiskan 3 porsi dalam sehari dengan menu bervariasi. Pasien juga
mengatakan tidak ada alergi terhadap makanan.
2) Keadaan saat sakit : Pasien mengeluh kurang nafsu makan, porsi
makan di habiskan hanya 3 sendok makan. Klien mengatakan riwayat
penurunan berat badan terutama di rasakan 3 bulan terakhir.
3) Data Objektif
1) Observasi : Pada saat dilakukan pengkajian tampak klien lemah
a) Pemeriksaan Fisik
Kepala dan rambut
Inspeksi : rambut Nampak kotor, tidak ada benjolan, tidak mudah
tercabut,tidak terdapat luka, Rambut pasien pertumbuhan merata dan
berwarna putih
Palpasi: tidak ada nyeri tekan yang di rasakan
Telinga
Inspeksi: Bersih, tidak kotor, tidak ada secret, tidak terdapat bau,
pendengaran normal tanpa alat bantu, tidak berdengung, tidak terdapat
kehilangan pendengaran.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada kedua telinga
Mata
Inspeksi : tidak ada secret, tidak terdapat lensa kontak, tidak memakai
kaca mata, sklera tidak ikterik, cekung kanan kiri, konjungtiva
anemis,tidak ada diplopia, tidak ada rabun jauh dan rabun dekat pupil
isokor, ukuran pupil 2,5 mm/2,5 mm, tidak terdapat glaucoma, tidak ada
katarak, tidak ada nyeri pada mata, tidak ada edema.
Reflex kornea OS : positif
Reflex kornea OD : positif
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada kedua mata

Hidung
Inspeksi :Tidak ada masalah, tidak ada epistaksis, simetris.
Palpasi: Tidak teraba massa, tidak ada pembengkakan dan area sinus
pasien tidak teraba pembengkakansertarasa nyeri
Mulut
Inspeksi: mulut Nampak kotor, terdapat bau, tidak terdapat stomatitis,
tidak sakit saat menelan, tidak terdaapt luka.
Labio: mukosa kering, dan tidak terdapat stomatitis.
Lidah : bersih tidak kotor dan tidak terdapat luka
Gigi: Nampak kotor, terdapat caries , tidak terdapat gigi palsu, tidak sakit
gigi, gusi tidak berdarah
Faring : tidak terdapat pembengkakan tongsil, tidak ada hyperemesis.
Mukosa bibir Nampak kering
Leher
Inspeksi :Tidak ada kelainan, tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada
stoma, tidak ada benjolan, tidak terjadi pembesaran kelenjar tiroid,tidak
ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada sulit menelan.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada leher
Dada
Tidak ada keluhan, tidak ada nyeri pada dada, tidak berdebar-debar,tidak
ada batuk, tidak ada sputum.
Bentuk dada : simetris
Ekspansi dada ; simetris, kedalaman 28x/m
Retraksi dada ;
Payudara :inspeksi : Nampak ulkus dengan jaringan nekrosis ada keluhan,
terdapat luka pada payudara kiri yang tertutup verban, palpasi : teraba
massa padat dengan ukuran 10x15x5 cm dengan batas tepi tegas dan
permukaan yang tidak rata.
Pola napas: klien mengeluh sesak nafas
Bunyi nafas : vesikuler, bronkovesikuler tidak, ronchi tidak, wheezing
tidak, stridor tidak,
Jantung : ictus cordis,
Bunyi jantung : S1 dan S2 murni regular, irregular tidak, murmur tidak
gallop tidak.

Abdomen
Inspeksi: abdomen Datar, ascites tidak, tidak cekung dan cembung, defan
muscular tidak, soepel tidak, distensi abdomen tidak tidak terdapat
hepatomegaly
Palapsi: tidak ada massatidak terdapat nyeri tekan, timpani tidak ada, tidak
terdapat bercak merah pada andomen
Turgor kulit : baik
Bising usus: normal hipereaktif tidak ada, frekuensi 12x/m
Stoma : terdapat stoma
Vesikaurinary tidak teraba.
Genetalia
Bersih, urin tidak bercampur darah
Uretra : hipospedia tidak, tidak terdapat secret
 Alat antu berkemih :tidak terpasang kateter
Lengan dan tungkai
- Tidak Terdapat atropi otot
- Tidak Terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas atas dan bawah
- Uji kekuatan otot
5 5
4 4

Keterangan :
(1) 5 : Mampu menggerakkan persendian dalam lingkup gerak
penuh, mampu melawan gaya gravitasi, mampu melawan
dengan tahan penuh.
(2) 4 : Mampu menggerakkan persendian dengan gaya gravitasi,
mampu melawan dengan tahan sedang.
(3) 3 : Hanya mampu melawan gaya gravitasi
(4) 2 : Tidak mampu melawan gaya gravitasi (grerakan pasif)
(5) 1 : Tidak ada kontraksi otot
3. Pola Eliminasi
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit:
a) klien mengatakan BAK lancar ±5-6 kali sehari warna kuning dan bau
khas amoniak.
b) klien mengatakan pola eliminasi BAB lancar dengan frekuensi 1 kali
sehari, konsistensi lunak dengan warna kuning bau khas amoniak.
2) Keadaan saat sakit:
a) BAK ± 4-5 kali sehari
b) BAB1x sehari
b. Data Objektif
1) Observasi : tidka terpasang kateter
2) Pemeriksaan fisik
Peristaltic usus 12 x/menit
Palpasi Suprapubik : Tidak ada distensi dan vesica urinaria tidak teraba.
Nyeri ketok ginjal : Tidak ada nyeri ketok pada ginjal kiri dan ginjal kanan
Mulut Uretra : Tidak ada peradangan.
 Anus : Terdapat luka post op yang tertutup verban.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan melakukan aktivitas mulai jam 06.00-17.00
2) Keadaan saat sakit
klien mengatakan klien lemas dan tidak dapat melakukan aktivitas mandiri
hanya di bantu oleh suami dan orang tua nya
b. Data Objektif
1) Observasi
a) Klien lebih banyak menghabiskan waktu di atas tempat tidur. Semua
kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga.
1) Aktivitas harian:
Makan : Bantuan Orang
Mandi : Bantuan Orang
Berpakaian : Bantuan Orang
Kerapian : Bantuan Orang
Buang Air Besar: Bantuan orang dan alat
Buang Air Kecil: Bantuan orang dan alat
Mobilisasi ditempat tidur: Bantuan Orang
Ambulasi : Pasien menggunakan tempat tidur
Postur Tubuh : Pasien tampak kurus
Anggota gerak yang cacat : Klien tidak memilik kecacatan anggota gerak
5. Pola Tidur dan Istirahat
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga klien mengatakan pola tidur baik dengan lama tidur waktusiang
tidak menentu sedangkan pola tidur malam sekitar jam 21.00 wita –
06.00 wita.
b) Keluarga klien mengatakan tidak ada kebiasan sebelumnya
2) Keadaan saat sakit
a) Klien sering tertidur
b. Data Objektif
Observasi
 1) Palpebra inferior berwarna terang
2) Ekspresi wajah
3) Pasien tidak menguap

6. Pola Persepsi dan Konsep Diri

a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) Keluarga klien mengatakan sebelum sakit klien mampu mengambil
keputusan dengan baik dan mandiri.
b) Keluarga klien mengatakan menerima kelebihan dan kekurangan
diriklien.
2) Keadaan saat sakit
a) keluarga klien memikirkan bagaimana pasien dapat sembuh dengan
segera.
b) Keluarga klien mengatakan cemas dalam memikirkan penyakitnya.
b. Data Objektif
1) Observasi
1) Kontak mata : Pandangan focus
2) Rentang perhatian : Pasien tampak ingin diperhatikan dan dirawat
dengan baik.
3) Suara dan tata bicara : Pasien seringberbicara dan nyambung saat di
ajak berbicara.
2) Pemeriksaan fisik
1) Pasien tidak memiliki kelainan bawaan
2) Bentuk abdomen klien cekung
3) Tidak ada lesi pada kulit
7. Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
a) klien mengatakan hubungan klien dengan teman, dan tetangga sangat
baik.
b) klien mengatakan hubungan klien dengan keluarga sangat baik dengan
saling membantu satu sama lain.
2) Keadaan saat sakit
 a) klien mengatakan hubunganklien dengan anak dan keluarga yang
membesuknya sangat baik.
b) klien mengatakan hubunganklien dengan perawat sangat baik.

b. Data Objektif
Observasi
a) Hubungan klien dengan anaknya dan keluarga yang merawatnya sangat baik.
b) Hubungan klien dengan perawat sangat baik.
8. Pola Mekanisme Koping dan Toleransi terhadap Stress
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
c) klien mengatakan setiap ada masalah pasien dapat menyelesaikan dengan
objektif.
d) klien mengatakan setiap ada masalah klien selalu berbagi ke anak-
anaknya.
2) Keadaan saat sakit :
klien menerima kondisi sakitnya dengan iklas.
b. Data Objektif
1) Observasi
Klien tampak tenang dan menerima kondisi sakitnya
9. Pola Nilai Kepercayaan
a. Data subjektif
1) Keadaan sebelum sakit
klien mengatakan pasien rutin dalam shalat 5 waktu.
2) Keadaan saat sakit :
klien mengatakan hanya dapat berdoa dalam hati untuk kesembuhannya.
F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Tanggal : 06 februari 2020

NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
WBC 16,4 4.00-10.0 103/UL
RBC 1,37 4.00-6.00 106/UL
HGB 3,8 12.0-16.0 g/dL
HCT 13,1 37.0-48.0 %
MCV 96 80.0-97.0 fL
 MCH 27,6 26.5-33.5 Pg
MCHC 28,9 31.5-35.0 Gr/dl
PLT 306 150-400 103/UL
RDW-SD 67 37.0-54.0 fL
RDW-CV 19,6 10.0-15.0 %
PDW 9,3 10.0-18.0 fL
MPV 6,5 6.50-11.0 fL
P-LCR 24,6 13.0-43.0 %
PCT 9,3 0.15-0.50 %
Kesan: leukositosis, anemia.
Tanggal : 06 februari 2020
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 13,6 10-14 Detik
INR 1,35 - -
APTT 19,7 22,0-30,0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 106 140 mg/dl
Fungsi ginjal
Ureum 29 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,47 L (<1,3 , P: (<1,1) mg/dl
Fungsi hati
SGOT 77 <38 U/L
SGPT 15 <41 U/L

a. Terapi
1) Terapi cairan dan Oksigen
Jenis cairan Kegunaan
1. NaCL 0,9 % Sebagai penambah cairan dan elektrolit
tubuh untuk mengembalikan
keseimbangannya.
2. Oksigen nasal kanul Pemberian oksigen stabil dengan volume
tidal dan laju pernafasan teratur, dalam
pemasangan sangat mudah jika
dibandingkan dengan pemasangan kateter,
 murah, disposibel, pasien bebas makan,
minum, bergerak, berbicara, lebih mudah
ditolerir pasien dan terasa nyaman dan
dapat digunakan pada pasien dengan
pernafasan mulut

2) Obat-obatan
N NAMA DOSIS INDIKASI
O
1 omefrazole 40 mg/12 jam/ Mengatasi masalah perut dan kerongkongan
IV yang di akibatkan oleh asam lambung dapat
meringangkan masalah gejala panas perut
kesulitan menelan dan batuk yang tak
kunjung hilang
2. ketorolac 30 mg/8 jam/IV Ketorolac adalah salah satu jenis obat
antiinflamasi nonsteroid untuk meredakan
nyeri

A. PENGELOMPOKKAN DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengeluh Nyeri pada payudara 1. Pasien hanya berbaring di tempat tidur
kiri 2. klien nampak meringis
P: kanker mammae 3. terdapat luka pada bagian payudara kiri
Q: Seperti di tusuk-tusuk 4. tampak ulkus dengan jaringan nekrosis
R: mammae sinistra ukuran 10x15x5 cm dengan batas tepi
S: Skala 4 NRS tegas dan permukaan yang tidak rata
T: Hilang timbul yang tertutup verban.
2. Klien mengatakan sesak nafas 5. Terpasang WSD 250 cc
3. Klien mengatakankurang nafsu makan 6. terpasang oksigen 3 liter klien
4. Klien mengatakan aktivitas di bantu 7. klien Nampak sesak
oleh keluarga 8. klien Nampak gelisah
5. Klien mengatakan ada pembatasan pada 9. porsi makan di habiskan hanya 3
aktivitasnya sehingga klien hanya sendok makan.
beraktivitas di tempat tidurnya 10. Terpasang infuse NaCL 0,9 %.
 6. Klien mengatakan riwayat penurunan 11. Kebutuhan pasien dibantu oleh
berat badan terutama di rasakan 3 bulan keluarga dan perawat
terakhir. 12. Nampak tidak bisa melakukan aktivitas
7. Klien mengatakan semenjak di rawat di mandiri
rumas sakit klien belum pernah mandi 13. Rambut pasien Nampak kotor
dan gosok gigi 14. Mulut pasien Nampak kotor dan bau
15. TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 84x/menit
P : 28x/menit
S : 36,7oc
16. IMT: 17,6 kg/m
17. HGB: 3,8g/dL
18. WBC: 16,400

B. ANALISA DATA

No. DATA FOKUS DIAGNOSA

DS:
1. Klien mengatakan sesak nafas
DO:
2. terpasang oksigen 3 liter klien Pola nafas tidak
1.
3. klien Nampak sesak efektif
4. klien Nampak gelisah
5. P : 28x/menit
6. Terpasang WSD 250 cc
2 DS: Nyeri akut
1. Klien mengeluh Nyeri pada payudara kiri
P: kanker mammae
Q: Seperti di tusuk-tusuk
R: payudara kiri
S: Skala 4 NRS
T: Hilang timbul
 DO:
1. Pasien hanya berbaring di tempat tidur
2. Keadaan umum lemah
3. Klien Nampak meringis
4. TTV
TD : 100/60 mmHg
N : 84x/menit
P : 28x/menit
S : 36,7oc
3. DS
1. klien mengatakan kurang nafsu makan
2. klien mengatakan riwayat penurunan berat badan
terutama di rasakan 3 bulan terakhir.
DO Deficit nutrisi
1. klien nampak lemah
2. porsi makan dihabiskan hanya 3 sendok makan
3. IMT: 17,6 kg/m
4. HGB: 3,8 g/dL
4. DS:
1. Klien mengatakan aktivitas di bantu oleh keluarga
2. Klien mengatakan ada pembatasan pada aktivitasnya
sehingga klien hanya beraktivitas di tempat tidurnya
Ganggguan
DO:
mobilitas fisik
1.Kebutuhan pasien dibantu oleh keluarga dan perawat
2.Nampak tidak bisa melakukan aktivitas mandiri
3. terpasang WSD 250 cc
4. terpasang oksigen nasal kanul 3 liter
5. DS: Deficit perawatan
1. Pasien mengatakan sulit melakukan aktivitas diri
mandiri
2. Pasien mengatakan selama dirawat belum pernah
keramas dan sikat gigi
DO :
1. Rambut pasien nampak kotor
 2. Mulut pasien nampak kotor dan bau
3. Nampak tidak bisa melakukan aktivitas mandiri
6 Factor resiko:
1. terdapat luka pada bagian payudara kiri
2. tampak ulkus dengan jaringan nekrosis ukuran
10x15x5 cm dengan batas tepi tegas dan permukaan
yang tidak rata yang tertutup verban. Resiko infeksi
3. Terpasang infuse NaCL 0,9%
4. Terpasang WSD 250 cc
5. WBC 16,400

C. DIAGNOSA

No. Daftar diagnose Tgl di temukan Tgl teratasi

1. Pola nafas tidak efektif 10 februari 2020
berhubungan dengan
2. Nyeri akut berhubungan dengan 10 februari 2020
agen cedera fisiologis
3. Deficit nutrisi berhubungan dengan 10 februari 2020
kurang asupan makanan
4. Gangguan mobilitas fisik 10 februari 2020
berhubungan dengan pembatasan
pergerakan
5. Deficit perawatan diri 10 februari 2020
6. Resiko infeksi 10 februari 2020
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NamaPasien : Ny.R
kamar : 8 bed 2
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil
Intervensi
1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Manajemen jalan nafas
3x24 jam, pasien akan : 1. Evaluasi kecepatan, irama, kedalaman
Kriteria Hasil: dan kesulitan bernapas.
1. Menunjukkan pola napas yang efektif 2. Monitor pergerakan dada,
(irama pernapasan, frekuensi pernapasan ketidaksimetrisan, penggunaan otot
dalam rentang normal) bantu pernapasan, dan retraksi pada
2. Menunjukkan tidak ada retraksi otot dada otot supraclaviculas dan interkosta..
dan penggunaan alat bantu pernapasan 3. Berikan posisi semifowler untuk
3. Tanda – tanda vital dalam rentang normal mengurangi takipneu.
(tekanan darah, nadi, pernapasan, suhu) 4. Mobilisasi pasien miring kiri dan
kanan dan sokong bagian tubuh yang
ada luka.
5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
pasien
6. Monitor aliran oksigen
2. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Managemen nyeri
dengan agen cedera fisik 3x24 jam, tingkat nyeri klien berkurang 1. Observasi adanya petunjuk non
 Kriteria Hasil: verbal mengenai ketidaknyamanab
1. Klien dapat melaporka nyeri yang di 2. Lakukan pengkajian nyeri secara
alami komprehensif, yang meliputi lokasi,
2. Ekspresi wajah klien Nampak rileks karakteristik, onset/durasi,
3. Pasien dapat beristirahat dengan nyaman frekuensi, kualitas, intensitas dan
bertanya nyeri
3. Ajarkan penggunaan tehnik non
farmakologi
4. Berikan pendidikan kesehatan pada
pasien tentang nyeri berapa lama
nyeri di rasakan
5. Kolaborasi pemberian obat
analgetik

3. Deficit nutrisi berhubungan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam Manajemen nutrisi
dengan kurang asupan diharapkan kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi, 1. Kaji status nutrisi tercukupi
nutrisi nafsu makan meningkat dendan kriteria hasil: 2. Monitor hasil pemeriksaan
1. Asupan makanan dan minum tercukupi laboratorium
2. Pasien mengalami peningkatan BB 3. Kaji kebersihan mulut, anjurkan
untuk selalu melakukan oral
ghygiene
4. Beri informasi yang tepat terhadap
 pasien tentang kebutuhan nutrisi yang
tepat dan sesuai
5. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
6. Anjurkan kepada pasien makan
sedikit tapi sering

4. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama Mobilitas sendi
b/d pembatasan 3 x 24 jam pasien akan menunjukkan: 1. Kaji kemampuan pasien dalam
pergerakan a. Mobilitas mobilisasi
b. Status neurologis : Pengendalian pusat 2. Jelaskan pada pasien dan keluarga
motorik tentang manfaat serta tujuan latihan
Dengan kriteria hasil : sendi
a. Menunjukkan gerakan sendi (indikator 3. Bantu dan ajarkan keluarga pasien
sangat terganggu menjadi tidak terganggu) untuk mendapatkan posisi optimal
b. Menunjukkan gerakan otot (indikator sangat untuk pergerakan
terganggu menjadi tidak terganggu) 4. Ajarkan dan dukung pasien untuk
c. Menunjukkan gerakan bertujuan pada latihan ROM aktif dan pasif
perintah (indikator dari banyak terganggu 5. Ajarkan tehnik ambulasi dan berpindah
menjadi sedikit terganggu) yang aman

5. Defisit perawat diri Setelah dilakuakan tindakan keperawatan selama Bantuan perawatan diri : ADL
 3 x 24 jam pasien akan menunjukkan: 1. Kaji kebutuhan pasien yang
1. Perawatan diri : mandi memerlukan bantuan
2. Perawatan diri : higiene 2. Kaji membran mukosa oral dan
Dengan kriteria hasil : kebersihan tubuh.
1. Menunjukkan kemampuan 3. Bantu pasien untuk memenuhi
mempertahankan kebersihan mulut kebutuhan kebersihan dirinya
(dengan indikator dari sangat terganggu 4. Ajarkan pasien dan keluarga
menjadi tidak terganggu) penggunaan metode alternatif untuk
2. menunjukkan kemampuan mandi dan oral higiene
mempertahankan kebersihan diri 5. Ajarkan pasien dan kelurga tentang
pentingnya menjaga kebersihan diri
6. Kolaborasi terapi okupasi fisioterapi
sebagai sumber-sumber dalam
merencanakan tindakan perawatan
pasien

6. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Kontrol Infeksi

3x24 jam, klien akan :yang dibuktikan dengan 1. Lakukan cuci tangan sebelum dan
indicator sebagai berikut: (4-5 = ringan – tidak sesudah kontak / merawat pasien dengan
ada) menggunakan antiseptic
Kriteria Hasil: 2. Monitor adanya tanda dan gejala infkesi
a. Tidak ditemukan adanya darah dalam sitemik dan ocal
 urin 3. Anjurkan asupan cairan dengan tepat.
b. Tidak terjadinya Demam 4. Anjurkan untuk istirahat.
c. Tidak adanya nyeri 5. Bersihkan kateter urin eksternal pada
d. Tidak terjadinya Peningkatan jumlah meatus
leukosit 6. Kolaborasi pemberian antibiotik

IMPLEMENTASIDAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien : Ny.R
kamar : 8 bed 2

Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Keperawatan Tanggal
Pola nafas Senin 10 09.30 1. Evaluasi kecepatan, irama dan kesulitan Senin 10 februari 2020
 tidak efektif februari bernapas. S:
2020 Hasil: klien mengatakan sesak nafas RR 28x/m 1. Klien mengatakan sesak nafas
irama cepat dan dangkal O:
09.33 2. Berikan posisi semifowler untuk mengurangi 1. Klien Nampak sesak
takipneu. 2. Terpasang oksigen nasal kanul 3 liter
Hasil: posisi klien semifowler 3. Klien Nampak gelisah
09.35 3. Mobilisasi pasien miring kiri dan kanan dan 4. TTV
sokong bagian tubuh yang ada luka. TD : 100/60 mmHg
Hasil: klien miring kanan dan miring kiri N : 84x/menit
09.40 4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien P : 28x/menit
Hasil: klien di berikan oksigen nasal kanul 3 S : 36,7oc
liter A: pola nafas tidak efektif belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Evaluasi kecepatan, irama, kedalaman
dan kesulitan bernapas.
2. Berikan posisi semifowler untuk
mengurangi takipneu.
3. Mobilisasi pasien miring kiri dan kanan
dan sokong bagian tubuh yang ada luka.
4. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
pasien
Nyeri akut 10.00 1. Observasi adanya petunjuk non verbal Senin 10 februari 2020
berhubungan mengenai ketidaknyamana Pukul 13.00
dengan agen Hasil: Klien Nampak meringis S:
cedera fisik 10.05 2. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Klien mengatakan nyeri pada payudara
komprehensif, yang meliputi lokasi, kiri
karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, P : kanker mammae
intensitas dan bertanya nyeri Q : seperti di tusuk-tusuk
Hasil: P : kanker mammae R : payudara kiri
Q : seperti di tusuk-tusuk S : skala 4 NRS
R : payudara kiri T : hilang timbul
S : skala 4 NRS O:
T : hilang timbul - Klien Nampak meringis
10.08 3. Ajarkan penggunaan tehnik non farmakologi - Klien Nampak lemah
Hasil: klien di ajari tehnik relaksasi nafas A : nyeri akutbelum teratasi
dalam dengan cara Tarik nafas dari hidung P: lanjutkan intervensi
kemudian di hembuskan melalui mulut 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
dilakukan selama 3 kali komprehensif, yang meliputi lokasi,
10.10 4. Berikan pendidikan kesehatan pada pasien karakteristik, onset/durasi, frekuensi,
tentang nyeri berapa lama nyeri di rasakan kualitas, intensitas dan bertanya nyeri
Hasil:klien belum memahami tentang apa yang 2. Ajarkan penggunaan tehnik non
di jelaskan farmakologi
13.00 5. Penatalaksanaan pemberian obat analgetik 3. Berikan pendidikan kesehatan pada
Hasil: injeksi bolus pada jam 13.00 ketorolac pasien tentang nyeri berapa lama nyeri di
 30 mg rasakan
4. Kolaborasi pemberian obat analgetik
Deficit nutrisi 10.30 1. Kaji status nutrisi tercukupi Senin 10 februari 2020
Hasil: porsi makan di habiskan hanya 3 sendok S :
BB: 45 kg 1. klien mengatakan kurang nafsu makan
TB: 160 cm O:
IMT: 17,6 kg/m 1. klien Nampak lemah
10.33 2. Beri informasi yang tepat terhadap pasien 2. porsi makan yang di habiskan 3 sendok
tentang kebutuhan nutrisi yang tepat dan sesuai makan
10.35 Hasil: pasien di beri informasi tentang nutrisi 3. IMT: 17,6 kg/m
yang baik yaitu sayur dan buah-buahan A : deficit nutrisi belum teratasi
3. Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah P : Lanjutkan intervensi
konstipasi 1. Kaji status nutrisi tercukupi
10.38 Hasil: klien di berikan diet bubur biasa dan 2. Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
buah 3. Berikan makanan tinggi serat untuk
10.40 4. Anjurkan kepada pasien makan sedikit tapi mencegah konstipasi
sering 4. Anjurkan kepada pasien makan sedikit
Hasil: klien makan pada pukul 11.00 sebanyak tapi sering
2 sendok kemudian 11.45 1 sendok, pukul
12.30 sebanyak 3 sendok.

Gangguan 11.00 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi S :

mobilitas fisik Hasil : keluarga klien mengatakan sulit 1. klien mengatakan aktivitas di bantu
melakukan aktivitas mandiri. oleh keluarga
11.05 2. Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang 2. klien mengatakan sulit untuk
manfaat serta tujuan latihan sendi beraktifitas secara mandiri
Hasil :keluarga klien bisa mengetahui manfaat O :
latihan sendi 1. klien hanya berbaring di tempat tidur
11.08 3. Membantu dan mengajarkan keluarga pasien 2. Keadaan umum lemah
untuk mendapatkan posisi optimal untuk 3. Kebutuhan klien dibantu oleh
pergerakan keluarga dan perawat
Hasil : keluarga klien bisa mempraktekkan A : ganggguan mobilitas fisik belum teratasi
yang sudah diajarkan untuk posisi pergerakkan P : Lanjutkan intervensi
yaitu kalau mau memiringkan posisi kaki 1. Kaji kemampuan pasien dalam
ditekuk kemudian memiringkan tubuh mobilisasi
11.10 4. Mengajarkan dan mendukung pasien untuk 2. Anjurkandan dukung pasien untuk
latihan ROM aktif dan pasif latihan ROM aktif dan pasif
Hasil :klien dibantu untuk latihan ROM aktif
11.15 5. Mengajarkan tehnik ambulasi dan berpindah
yang aman
Hasil : Kelurga mengerti tehnik cara
mengangkat klien yang baik dan benar
Defisit 09.38 1. Mengkaji kebutuhan pasien yang memerlukan Senin 10 februari 2020
perawatan : bantuan Jam 07.30
mandi Hasil : keluarga klien mengatakan susah S :
memenuhi kebutuhan nya seperti mandi dan 1. Keluarga klien mengatakan susah
oral hygiene untuk memenuhi kebutuhan
09.40 2. Mengkaji membran mukosa oral dan kebersihan dirinya
kebersihan tubuh. 2. Keluarga klien mengatakan sudah
Hasil : Mukosa bibir nampak lembab bau dan mengerti tentang pentingnya menjaga
kotor, tubuh kurang bersih kebersihan diri
00.43 3. Membantu pasien untuk memenuhi kebutuhan O :
kebersihan dirinya 1. Mukosa nampak lembab
Hasil : klien dibantu untuk melakukan 2. Tubuh pasien nampak bersih dan rapi
perawatan diri yaitu mandi dan oral hygiene 3. Mulut nampak bersih
00.45 4. Mengajarkan pasien dan kelurga tentang 4. Keadaan umum lemah
pentingnya menjaga kebersihan diri 5. Kelurga membantu untuk perawatan
Hasil : Pasien dan keluarga mengerti tentang kebersihan diri pasien.
pentingnya kebersihan diri A : deficit perawatan diri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Bantu klien untuk memenuhi
kebutuhan kebersihan dirinya
2. Ajarkan klien dan keluarga
penggunaan metode alternatif untuk
mandi dan oral higiene
Resiko infeksi 10.43 1. Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah Senin 10 februari 2020
 kontak / merawat pasien dengan menggunakan S:
antiseptic O:
Hasil:perawat kooperatif melakukan tekhnik Factor resiko
aseptik sebelum dan sesudah kontak dengan 1. terdapat luka pada bagian payudara kiri
pasien 2. tampak ulkus dengan jaringan nekrosis
10.45 2. Monitor adanya tanda dan gejala infkesi ukuran 10x15x5 cm dengan batas tepi
sitemik dan local tegas dan permukaan yang tidak rata
Hasil:tampak ulkus dengan jaringan nekrosis yang tertutup verban.
ukuran 10x15x5 cm dengan batas tepi tegas 3. Terpasang infuse NaCL 0,9%
10.48 dan permukaan yang tidak rata yang tertutup
verban A : resiko infeksi belum teratasi
10.50 3. Anjurkan asupan cairan dengan tepat. P : Lanjutkan intervensi
Hasil:pasien minum 8 gelas per hari 1. Lakukan cuci tangan sebelum dan
10.55 4. Anjurkan untuk istirahat. sesudah kontak / merawat pasien
Hasil:pasien beristrahat dengan baik dengan menggunakan antiseptic
5. Penatalaksanaan pemberian antibioti 2. Monitor adanya tanda dan gejala infkesi
Hasil: injeksi obat ceftriaxone 1 gr/IV pukul sitemik dan local
3. Anjurkan asupan cairan dengan tepat.
4. Anjurkan untuk istirahat.
5. Bersihkan kateter urin eksternal pada
meatus