ASUHAN KEPERAWATAN PADA OMA K.

DENGAN KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT DAN RESIKO

SINDROM LANSIA LEMAH
DI PANTI SOSIAL TRESNA WREDHA WISMA ASSISI
KOTA SUKABUMI

Disusun Oleh :
Ikeu Nurhuda, S. Kep

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA OMA K.
DENGAN KERUSAKAN INTEGRITAS KULIT DAN
RESIKO SINDROM LANSIA LEMAH
DI PANTI SOSIAL TRESNA WREDHA WISMA ASSISI
KOTA SUKABUMI

Tanggal Pengkajian : 26 & 28 Oktober 2019

Pukul : 08.00 WIB
Dikaji Oleh : Ikeu Nurhuda

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Oma K
Usia : 67 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Pendidikan Terakhir : SMP
Agama : Kristen protestan
Status Perkawinan : Janda
Alamat : Jl. Gambang Perum Cipoho

Data penanggung jawab

Nama : Ny. L
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 31 Tahun
Agama : Kristen protestan
Alamat : JL. Gambang Perum Cipoho
Hubungan dengan Klien : Anak ke 2 klien

Riwayat masuk panti/wisma

Tanggal masuk wisma : 23 Januari 2016
Dikirim oleh : Ny.L (Anak)
Alasan dikirim ke wisma : Tidak ada yang mengurus
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Ny.K mengeluh bokongnya terasa panas
b. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Ny.K mengluh bokongnya terasa panas. Bokong yang dirasa panas
dirasakan ketika klien duduk di kursi roda dan ketika tidur pada posisi
terlentang. Ny.K juga mengeluh nyeri lubang anus, nyeri dirasa perih
dan klien selalu mengeluh seperti mau BAB padahal tidak ada.
Mneurut Ny.K jika dinilai skala nyeri dari 1-10 nilainya adalah 7.
Perih dirasakan di area anus saja.
3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Ny. K mengatakan pernah memiliki riwayat diabetes melitus. Ny.K
mengatakan dahulu selalu di obati tetapi sekarang tidak tahu masih
memiliki penyakit tersebut atau tidak. Menurut keterangan geron,
Ny.K selalu mengkonsumsi obat diabetes dan sudah rutin disuntik
insulin setiap hari.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ny.K mengatakan ayahnya memiliki diabetes melitus juga dan
kakak pertama nya memiliki penyakit yang sama.
5. Genogram

K
Keterangan : : Laki – laki
: Perempuan
: Meninggal
: Cerai
K : Klien
Interpretasi :
Ny. K merupakan anak ke 5 dari 7 bersaudara, kedua orang tuanya sudah
meninggal, ayahnya dan kakak laki-laki pertama memiliki penyakit diabetes
melitus. Mneurut Ny. K ia tidak tahu kakak dan adiknya masih ada atau tidak
karena tidak ada yang pernah mengunjungi Ny.K kecuali anak-anaknya. Ny. K
mengatakan sudah bercerai dengan suaminya sejak ± 3 tahun yang lalu. Menurut
informasi dari geron, anak laki-laki paling kecil sudah meninggal karena
kecelakaan tetapi Ny.K mengatakan semua anak nya masih hidup. Ny.K
mengatakan ia tidak mau menceritakan lagi masa lalunya

6. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum
Ny. K tampak berbaring ditempat tidur, tampak bersih, tampak lemah,
tercium baru urine, Ny.K tampak berbaring terlentang dengan kedua
kaki ditekuk dan tampak kedinginan karena memakai selimut)
b. Tanda – Tanda Vital
Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 85x / Menit
Respirasi : 20x / Menit
Suhu : 36,50C
Kesadaran : komposmentis 15 ( E4 M6 V5)
c. Antropometri
BB : 35 Kg
Umur : 67 Tahun
Tinggi Lutut : 47 cm
 Tinggi Badan = (1,83 X 47) – (0,24 X 67) + 84, 88
= (86,1) – (16,08) + 84, 88
= 69,93 + 84,88
= 154,81 cm = 155 cm
IMT : Berat Badan (Kg)
(Tinggi Badan x Tinggi Badan)(m)
35 𝑘𝑔
=
(1,5481 𝑥 1,5481)
35
= 2,3966

= 14,6

Standar IMT (Index Massa Tubuh)

Klasifikasi IMT menurut WHO tahun 2004
No Kategori IMT Resiko
Penyakit
1. Kurus (Underweight) < 18,5 Rendah
2. Berat BadanNormal 18,5 - 24,9 Rata – Rata
3. Overweight 25 - 29,9 Meningkat
4. Obesitas – Kelas 1 30 -34,9 Sedang
5. Obesitas – Kelas 2 35 - 39,9 Berbahaya
6. Obesitas – Kelas 3 ≥ 40 Sangat
(Obesitas Morbid) Berbahaya

Interpretasi : Berdasarkan hasil pengkajian IMT (Index Massa Tubuh)

terhadap Ny. K didapatkan nilai IMT 14,6. maka klien termasuk
kedalam kategori kurus.
d. Keadaan umum
Klien tampak tenang, kesadaran komposmentis, wajah tampak
datar ketika dikaji, klien tidur terlentang dengan kedua kaki ditekuk.
Tercium baru urine disekitar kamar klien. Kedua kaki tertekuk kaku
tidak bisa diluruskan. Klien mengatakan sakit jika kaki nya agak
diluruskan. Klien tampak bersih
e. Pemeriksaan Fisik Per-sistem
1. Kepala (mata, telinga, mulut)
Tampak bersih, bentuk wajah lonjong, rambut berwarna hitum
keputihan, bentuk kepala simetris, tidak terdapat luka atau
benjolan
 Mata: bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikteris, penglihatan klien masih baik tidak
mengeluh buram, dan tidak memakai alat bantu baca
 Telinga : tampak bersih, kedua telinga simetris, tidak ada
luka serta benjolan, pendengaran klien masih baik, klien
tidak mengeluh penurunan fungsi pendengaran.
 Mulut : mulut klien tampak bersih, klien mnegeluh gigi
geraham bawah bolong sehingga ketika makan akan
menumpuk. Tidak ada luka gusi, dan tidak ada
pemengkakkan amandel.
2. Leher
Tidak terdapat benjolan, tidak terdapat luka, tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening dan tidak
terdapat pembesaran vena jugularis (jpv)
3. Sistem Pernafasan
Tidak ada pernapasan cuping hidung , hidung tampak
bersih, tidak ada benjolan disekitar hidung, pernapasan klien
20x/menit, klien tidak mengeluh sesak, suara paru vesikuler,
penegmbangan dada simetris, irama napas teratur.
4. Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah klien 120/80mmHg, nadi 85x/menit, suara
jantung lup dup tidak terdapat luka area dada, CRT < 2 detik,
akral hangat, tidak ada pembesaran jpv
5. Sistem gastrointestinal
Klien mengeluh gigi bolong bawah kanan kiri, mukosa
bibir lembab, tidak ada luka gusi, klien dapat mnegunyak dan
 menelan dengan baik, tidak terdapat nyeri tekan di ulu hati, BAB
1- 2x/hari bokong tampak luka dan kemerahan.
6. Sistem perkemihan
Klien mengatakan sudah tidak bisa menahan kencing, klien
tampak memakai diapers, tidak terdapat distensi kandung kemih,
tercium bau khas urine
7. Sistem genitoreproduksi
Area vagina tampak kotor, tidak terdapat luka atau benjolan
8. Sistem Muskuloskeletal
Tampak kedua kaki tertekuk kaku tidak bisa diluruskan,
klien mengeluh sakit ketika sedikit diluruskan, kedua kaki masih
bisa digerakkan dengan baik, klien masih bisa menahan berdiri
sebentar untuk berpindah dari kursi roda ke bed dan sebaliknya
dengan kedua tangan ditopang oleh geron/mahasiswa. Kedua
tangan asih bisa digerakan dengan baik, klien masih bisa
menggerakan kursi roda dengan kedua tangannya
Kekuatan otot : 3 3
3 3
9. Sistem Persyarafan
a. Syaraf Olfactorius
Klien mampu membedakan bau kayu putih dan bau sabun
b. Syaraf Optikus
Klien dapat melihat dan membaca tulisan dalam jarak 1 meter.
Dan klien mampu menggerakan bola mata
c. Syaraf Okulomotorus
Klien dapat menggerakan bola mata keatas dan kebawah
d. Syaraf Troklearis
Klien dapat memutar bola mata, dan menggerakan mata ke kiri
dan kanan.
e. Syaraf Trigeminus
 Klien dapat mengunyah makanan dengan baik. Serta dapat
menutup dan membuka bola mata
f. Syaraf Abdusen
Klien mampu menggerakan mata secara lateral
g. Syaraf Facialis
Klien mampu menjulurkan lidah tampak simetris,
memindahkan makanan dari kiri ke kanan
h. Syaraf Vestibulokoklearis
Klien dapat mendengar dengan suara sedang.
i. Syaraf Glosofaringeus
Klien mampu menelan makaannya dengan baik, dan
membedakan rasa manis, pahit, asin, dan asam
j. Syaraf Vagus
Klien dapat menelan dengan baik
k. Syaraf Aksesorius
Klien dapat menggerakkan otot leher
l. Syaraf Hipoglosus
Klien dapat menggerakkan lidah dan membedakan rasa dengan
baik
10. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar
tiroid
11. Sistem intergumen
Turgor kulit < 3 detik, kulit tipis, tidak terdapat liver spot,
terdapat perubahan warna bokong berwarna lebih gelap dan
kemerahan, akral hangat, suhu tubuh 36,5 derajat, warna kulit
kuning langsat, rambut berwarna hitam keputihan, kuku tampak
sehat dan rapi, kulit kaki tampak kering tidak terdapat bekas luka
diseluruh tubuh.
 12. Sistem hemopoetik
Klien tidak memiliki penyakit yang berhubungan dengan
darah, golongan darah klien B

7. Pemeriksaan Psikososial dan Spiritual

A. Data psikososial
1. Kemampuan Sosialisasi
Kemampuan sosialisasi klien kurang, klien tidak banyak
bicara dan tampak malas berbicara kepada orang lain. Tetapinklein
tidak merasa kesepian kalo ada yang mengajaknya berbicara.
2. Sikap Klien terhadap orang lain
Klien tampak bisa berbaur dengan siapa saja yang ada di
wisma tetapi klein jarang berbicang-bincang. Klien tidak memiliki
musuh, klien jarang berbicara ke sesama penghuni wisma dan ke
perawat/geron di wisma.
3. Harapan Klien dalam bersosialisasi dengan orang lain
Klien tidak memiliki harapan apapun dalam bersosialisasi,
klien hanya ingin sehat dan pulang serta ingin bertemu
keluarganya. Klein mengatakan malas bersosialisasi.
4. Kepuasan dalam sosialisasi
Klien merasa biasa saja dalam bersosialisasi, klien
mnegatakan selalu ingin sendiri
B. Data Psikologis
Identifikasi Masalah Emosional
No Pertanyaan Masalah Emosional Ya Tidak
1 Apakah klien mengalami sukar tidur? 
2 Apakah klien sering merasa gelisah? 
3 Apakah klien sering murung/menangis sendiri? 

4 Apakah klien sering was-was/khawatir? 

Jumlah 3 1
 Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari 1 atau sama dengan
1 jawaban “Ya”
No Pertanyaan Tahap 2 Ya Tidak
1 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 
1 bulan
2 Ada masalah atau banyak pikiran 
3 Ada masalah/ gangguan dengan keluarga lain 
4 Menngunakan obat/ penenang/anjuran dokter 
5 Cenderung mengurung Diri 
Jumlah 3 2

Interpretasi : masalah emosional Ny. K positif

C. Data Spiritual
1. Masalah keagamaan
Ny. K mengatakan tidak ada masalah keagamaan yang
dirasakan oleh klien
2. Kegiatan keagamaan.
Klien tidak mengikuti kegiatan kegamaan doa, klien berdoa
di kamarnya saja.
3. Keyakinan / konsep tentang kematian
Menurut klien kematian adalah orang mneinggal dunia,
orang yang sakit-sakitan dan kurus akan cepat mati, dan jika
terlalu banayk pikiranpun akan cepat mati.
4. Harapan klien
Harapan klien ingin sehat dan pulang dan bisa berdoa lagi
ke gereja
8. Pengkajian Fungsional Klien
a. KATZ Indeks
SKOR KRITERIA
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK & BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi tersebut.
C Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi lagi yang lain.
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain.
F Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu
fungsi yang lain.
G Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
H Lain-lain ( minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan
kategori diatas).

Interpretasi : Berdasarkan kartz index diatas Ny.K termasuk dalam

kategori kartz index F yaitu mandiri kecuali, mandi, berpakaian, ke
toilet, berpindah dan satu fungsi yang lain.

b. Barthel Indeks
Dengan Nilai
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan Klien
Frekuensi : 3x/hari
1 Makan 5 10 10 Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi, lauk pauk, sayur
Frekuensi : 6-7 x/hari
2 Minum 5 10 10 Jumlah : 1 Gelas
Jenis : air putih
Berpindah dari
kursi roda ke
3 5 10 5 Dengan Bantuan
tempat tidur
sebaliknya
Personal toilet
4 0 5 0 2x/hari Dengan Bantuan
(cuci muka,
 menyisir
rambut, gosok
gigi)
Keluar masuk
toilet
(membuka
5 pakaian, 5 10 5 Dengan Bantuan
menyeka
tubuh,
menyiram)
Frek: 2x/hari Dengan
6 Mandi 5 15 5
Bantuan
Jalan di
7 permukaan 0 5 0 Tidak bisa melakukan
datar
Naik turun
8 5 10 5 Tidak bisa melakukan
tangga
Mengenakan
9 5 10 5 Dengan Bantuan
pakaian
10 Kontrol BAK 5 10 5 Klien menggunakan diapers
11 Kontrol BAB 5 10 5 Frek : 2x/hari
1x/hari Dengan Bantuan
Olahraga/Latih
12 5 10 5 berjalan dikursi roda ± 5
an
menit
Rekreasi dan
Menonton tv
13 pemanfaatan 5 10 5
± 4 jam/hari
waktu luang
Total Skor 65 Dengan Bantuan
Keterangan:
1. Skor 130 : Mandiri
2. Skor 65–125: Ketergantungan Sebagian
3. Skor 60 : Ketergantungan Total
Interpretasi :
Berdasarkan test barthel index di atas Ny. K mendapat skor 65 yaitu
termasuk dalam kategori ketergantungan sebagian.
 c. Pengkajian Status Mental (SPMSQ)
No Pertanyaan Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini? 
2. Hari apa sekarang ? 
3. Apa nama tempat ini? 
4. Dimana alamat anda? 
5. Berapa umur anda? 
6. Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir) 
7. Siapa presiden indonesia sekarang? 
8. Siapa presiden sebelumnya ? 
9. Siapa nama ibu anda? 
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 
dari setiap angka baru, semua secara menurun
Jumlah 4 6

Keterangan :
a. Salah 0–3 Fungsi Intelektual Utuh
b. Salah 4–5 Kerusakan Intelektual Ringan
c. Salah 6–8 Kerusakan Intelektual Sedang
d. Salah 9–10 Kerusakan Intelektual Berat

Interpretasi : Dari test status mental diatas Ny. K memiliki skor 6 (salah)
sehingga Ny.K termasuk dalam kategori kerusakan intelektual sedang.

d. Pengkajian Aspek Kognitif Dari Fungsi Mental Dengan

Menggunakan Mini Mental Status Exam (MMSE)
ASPEK NILAI NILAI
NO KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar :
  Tahun 2017
 Musim
 Tanggal
Bulan
 Hari
Dimana kita sekarang berada ?
Orientasi 5 4  Negara Indonesia
 Provinsi jawa barat
 Kota Sukabumi
 Rumah
 Panti/Wisma
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek.
 Obyek bulpoin
 Obyek handphone
 Obyek Kertas
3 Perhatian dan 5 1 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi
7 sampai 5 kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65

4 Mengingat 3 1 Minta klien untuk mengulangi

ketiga obyek pada no.2 tadi.
Bila benar 1 poin untuk
masing–masing obyek
 Obyek bulpoin
 Obyek handphone
 Obyek Kertas
5 Bahasa 9 2 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan pada klien
masing-masing namanya
 cangkir
 tissue
Minta klien untung mengulang
kata berikut : ”tak ada jika, dan
atau tetapi”. Bila benar nilai
satu poin
1  Pertanyaan benar 2 buah
“tak ada jika dan atau
tetapi”
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah:
”ambil kertas di tangan anda,
lipat dua dan taruh dilantai”
3  Ambil kertas
 Lipat dua
Taruh dilantai
1 Perintahkan pada klien untuk
suatu hal :
Tutup mata anda
2 Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
Aku cantik
 Menyalin gambar

JUMLAH
19

Keterangan :
> 23 : Aspek Kognitif Dan Fungsi Mental utuh
18–22 : Kerusakan Aspek Fungsi Mental Ringan
<17 : Terdapat Kerusakan Aspek Fungsi Mental Berat
 Interpretasi: Berdasarkan test diatas didapatkan skor 19 sehingga
Ny.K termasuk dalam kategori kerusakan aspek fungsi mental
ringan

e. Pengkajian Keseimbangan
SKOR
Perubahan Posisi dan Gerakan Keseimbangan
Bisa Tidak
1. Bangun dari kursi 
2. Duduk ke kursi 
3. Menahan dorongan pada sternum 
4. Mata tertutup 
5. Perputaran leher 
6. Gerakan menggapai sesuatu 
7. Membungkuk 
Kemampuan Gaya Berjalan dan Gerakan Bisa Tidak
1. Berjalan sesuai perintah 
2. Kemampuan mengangkat kaki saat berjalan 
3. Kontinuitas langkah kaki saat berjalan 
4. Kesimetrisan langkah 
5. Penyimpangan jalur pada saat berjalan 
6. Berbalik 
JUMLAH 13

Nilai klien : 8
Kriteria : Skor 0 – 5 = Resiko Jatuh Rendah
6 – 10 = Resiko Jatuh Sedang
11 – 13 = Resiko Jatuh Tinggi
Interpretasi : dari hasil pengkajian keseimbangan dan gaya berjalan
Ny.K menapat skor 13 sehingga termasuk dalam kategori resiko jatuh
tinggi
 f. pengkajian skala Risiko Jatuh Ontario Modified Stratify – Sydney
Scoring
No Parameter Skrining Jawaban Keterangan Skor
Nilai
1. Riwayat Apakah pasien Tidak Salah satu 0
Jatuh datang kerumah sakit jawaban “ ya” =
karena jatuh ? 6
Jika tidak apakah
pasien mengalami Tidak
jatuh dalam 2 bulan
terakhir ?
2. Status Apakah pasien Ya Salah satu 14
Mental delirium ? jawaban “ya” =
Tidak dapat 14
membuat keputusan?
Pola pikir tidak
terorganisir,
gangguan daya ingat.
Apakah pasien Ya
disorientasi ?
(salah menyebutkan
waktu, tempat atau
orang)

Apakah pasien Tidak

mengalami agitasi ?
(ketakutan, gelisah
dan cemas)
3. Penglihatan Apakah pasien Tidak Salah satu 0
memakai kata mata? jawaban “ya” =
Apakah pasien 1
mengeluh Tidak
penglihatan buram?
Apakah pasien Tidak
mengalami
gloukoma? Katarak
atau degenerasi
makula?
4. Kebiasaan Apakah perubahan Tidak “ya” = 2 0
berkemih perilaku berkemih ?
(frekuensi urgensi,
Inkoutinentia,
Nokturia)
5. Transfer dari Mandiri (boleh 0 Jumlah nilai 6
tempat tidur memakai alat bantu transfer dan
ke kursi dan jalan) mobilitas, jika
kembali ke Memerlukan sedikit nilai total 0-3,
tempat tidur bantuan, (1 orang)/ 1 maka skor 3
dalam pengawasan
Memerlukan bantuan Jika nilai total 4-
yang nyata (2 orang) 2 6 maka skor = 6
Tidak dapat duduk
dengan seimbang, 3
perlu bantuan total.
6. Mobilitas Mandiri ( boleh 0
menggunakan alat
bantu jalan)
Berjalan dengan
 bantuan 1 orang 1
(verbal/Fisik)
Menggunakan kursi
roda 2
Mobilitas 3
Jumlah 20

Keterangan : Skor 0-5 : Resiko jatuh rendah

Skor 6-16 : Resiko jatuh sedang
Skor 17-30 : Resiko jatuh tinggi

Interpretasi : dari hasil tes diatas Ny.K termasuk dalam kategori resiko jatuh
tinggi dengan skor 20.

g. Geriatric depression scale (skala depresi)

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Anda Sebenarnya Puas Dengan Kehidupan Anda?  (0)
2 Apakah Anda Telah Banyak Meninggalkan Banyak Kegiatan  (1)
Dan Minta/Kesenangan Anda?
3 Apakah Anda Merasa Kehidupan Anda Kosong?  (0)
4 Apakah Anda Sering Merasa Bosan?  (1)
5 Apakah Anda Mempunyai Semangat Yang Baik Setiap Saat?  (1)
6 Apakah Anda Merasa Takut Sesuatu Yang Buruk Akan Terjadi  (0)
Pada Anda?
7 Apakah Anda Merasa Bahagia Untuk Sebagian Besar Hidup  (0)
Anda?
8 Apakah Anda Merasa Sering Tidak Berdaya?  (1)
9 Apakah Anda Sering Dirumah Daripada Pergi Keluar Dan  (0)
Mengerjakan Sesuatu Hal Yang Baru?
 10 Apakah Anda Merasa Mempunyai Banyak Masalah Dengan  (1)
Daya Ingat Anda Dibandingkan Kebanyakan Orang?
11 Apakah Anda Pikir Bahwa Kehidupan Anda Sekarang  (1)
Menyenangkan?
12 Apakah Anda Merasa Berharga Seperti Perasaan Anda Saat  (0)
Ini?
13 Apakah Anda Merasa Penuh Semangat?  (1)
14 Apakah Anda Pikir Anda Merasa Bahwa Keadaan Anda Tidak  (1)
Ada Harapan?
15 Apakah Anda Pikir Bahwa Orang Lain, Lebih Baik  (1)
Keadannya Daripada Anda?

Skor 5-9 : Kemungkinan Depresi

Skor 10 Atau Lebih : Depresi

Interpretasi : dari pengkajian depression scale didapatkan hasil skor 9 dimana

Ny.K termasuk dalam kategori kemungkinan depresi.

1. Terapi medikasi
NO NAMA OBAT FREK DOSIS FUNGSI
1 Aminefron 2x1 1 tablet Untuk gangguan ginjal kronis
2 Furosemide 1x1/2 ½ tablet Untuk mengurangi cairan berlebih
karena gagal ginjal, gagal jantung, dan
hati
3 Calos 3x1 1 tablet Untuk gangguan metabilisme
4 Bicnat 3x1 1 tablet Untuk menetralkan asam lambung
5 Clopidogrel 1x1 1 tablet Untuk mencegah penggumpalan darah
6 Atorvastatin 1x1/2 ½ tablet Untuk menurunkan kolesterol jahat
7 Valsastan 1x1 1 tablet Untuk mengatasi tekanan darah tinggi,
mencegah stroke, serangan jantung,
dan gangguan ginjal.
9. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Pemakaian diapers Domain II
 Klien mengatakan panas di setiap hari keamanan dan
area bokong perlindungan
 Klien mengatakan bokong Posisi klien (duduk Kelas 2
terasa panas saat duduk lama dan tidur 00046 kerusakan
dikursi roda dan tidur terlentang terlalu integritas kulit
terlentang lama)
 Klien mengatakan perih di
area anus Tekanan lama pada
DO : tulang area bokong

 Skala nyeri area anus 7 dari

(1-10) Sirkulasi darah

 Area bokong tampak luka terganggu

tekan
 Warna kulit bokong tampak Sirkulasi udara

lebih gelap dan kemerahan kurang

 Klien tampak memakai

Kelembapan
diapers
meningkat
 Ganti diapers 2x/hari

Iritasi

Kerusakan
integritas kulit
2. DS : Riwayat masa lalu Domain I
 Klien mengatakan malas PromosI kesehatan
bersosialisasi Kurang dukungan Kelas 2
 Klien mengatakan selalu sosial dan keluarga 00231 resiko
 ingin sendiri sindrom lansia
 Klien mengatakan tidak Depresi lemah
pernah dikunjungi oleh
saudara-saudaranya Hambatan
 Klien mengatakan sudah mobilitas
bercerai sejak ±3 tahun
DO : Menarik diri di
 Aktivitas fisik olahraga 1x lingkungan sosial
sehari ±5 menit (kurang

 Kekuatan otot 3 3 sosialisasi)

3 3
 Geriatric depression scale = Kurang gerak dan

9 kategori kemungkinan malas beraktifitas

depresi
 Resiko jatuh ontario Resiko sindrom

modified stratify sydney lansia lemah

skor = 6 kategori resiko

jatuh sedang
 Pengkajian keseimbangan
dan gaya berjalan = 13
kategori resiko jatuh tinggi
 MMSE skor = 19 kategori
kerusakan aspek mnetal
ringan
 Identifikasi masalah
emosional klien positif (+)
 Status mental skor = 6
kategori kerusakan
intelektual sedang
 Kedua kaki klien tampak
 tertekuk kaku sudah tidak
bisa diluruskan tetapi
masih bisa digerakan
secara minimal
 Klien berpendidikan SMP
 Klien memiliki penyakit
DM

10. DIAGNOSIS KEPERAWATAN NANDA

1. Kerusakan integritas kulit
2. Resiko sindrom lansia lemah

11. INTERVENSI KEPERAWATAN NOC NIC

DX KEPERAWATAN NOC NIC

NO DATA
KODE DX KODE KRITERIA HASIL KODE INTERVENSI
1. 00046 kerusakan Domain V Domain I
DS :
integritas kondisi fisiologis dasar
 Klien
kulit kesehatan yang Kelas E
mengata
dirasakan peningktan
kan
Kelas U kenyamanan fisik
panas di
kesehatan dan
area
kualitas hidup 1480 Pemijatan
bokong
1) Kaji adanya
 Klien
2010 Status kontraindikasi
mengata
kenyamanan seperti
kan
Skala target penurunan
bokong
outcome integritas
terasa
dipertahankan kulit, area
panas
pada tingkat 2, dengan lesi
saat
ditingkatkan ke terbuka,
 duduk 3 kemerahan
dikursi  201003 atau inflamasi,
roda dan relaksasi otot bengkak dan
tidur  201004 hipersensistivi
terlentan posisi yang tas area
g nyaman punggung
 Klien  201001 2) Kaji keinginan
mengata kontrol pasien untuk
kan perih terhadap dilakukan
di area gejala pemijatan atau
anus massage
DO : punggung
 Skala 3) Tetapkan lama
nyeri waktu
area anus pemijatan
7 dari (1- yautu 5-10
10) menit untuk
 Area masaage
bokong punggung
tampak 4) Lokasi tubuh
luka yang akan
tekan dipijat adalah

 Warna punggung

kulit 5) Cuci tangan

bokong dengan air

tampak hangat

lebih 6) Siapkan

gelap dan lingkungan

kemerah yang nyaman

an dan memiliki
privasi
 Klien 7) Tempatkan
tampak pada posisi
memakai nyaman sesuai
diapers kondisi klien
Ganti yaitu miring
diapers ke kanan
2x/hari 8) Buka area
punggung
yang hanya
akan dipijat
9) Gunakan
minyak kayu
putih untuk
mengurangi
gesekan
10) Pijat
secara terus
menerus,
halus, usapan
panjang,
meremas, dan
jari-jari
jempol
11) Sesuaikan
area
pemijatan,
teknik dan
tekanan sesuai
dengan
persepsi
kenyamanan
 pasien dan
tujuan
pemijatan
massage
punggung
12) Dorong
pasien untuk
rileks selama
pemijatan
massage
punggung
13) Dorong
pasien untuk
menyebutkan
bagian-bagian
yang terasa
tidak nyaman
ketika dipijat
massage
punggung
14) Evaluasi
dan
dokumentasi
respon
terhadap
pemijatan
2. DS : 00231 Resiko Doamin III Domain III
 Klien sindrom kesehatan perilaku
mengataka lansia psikososial Kelas R bantuan
n malas lemah Kelas M koping
bersosialis kesejahteraan
 asi psikologis 5440 Peningkatan
 Klien sistem dukungan
mengataka 1209 Motivasi 1) Identifikasi
n selalu Skala target tingkat
ingin outcome dukungan
sendiri dipertahankan keluarga,
 Klien pada tingkat 1, dukungan
mengataka ditingkatkan ke keuangan dan
n tidak 2 sumber daya
pernah  120904 lainnya
dikunjungi memperoleh 2) Monitor
oleh dukungan situasi
saudara- yang keluarga saat
saudaranya diperlukan ini dan
 Klien  120907 jaringan
mengataka Mempertaha dukungan
n sudah nkanharga yang ada
bercerai diri positif 3) Anjurkan
sejak ±3  120910Meng pasien
tahun identifikasi berpartisipasi
DO : keyakinan dalam

 Aktivitas akan kegiatan

fisik kemampuan 4) Anjurkan

olahraga untuk hubungan

1x sehari melakukan dengan orang-

±5 menit tindakan orang yang

 Kekuatan memiliki

otot 3 3 minat dan

tujuan yang

3 3 sama

 Geriatric
 depression 1205 Harga diri 5400 Peningkatan
scale = 9 Skala target harga diri
kategori outcome 1) Monitor
kemungkin dipertahankan pernyataan
an depresi pada tingkat 1 pasien
 Resiko ,ditingkatkan ke mengenai
jatuh 2 harga diri
ontario  120502 2) Dukung
modified penerimaan pasien untuk
stratify terhadap bisa
sydney keterbatasan mnegidentifik
skor = 6 diri asi kekuatan
kategori  120504 3) Bantu pasien
resiko Mempertaha untuk
jatuh nkan kontak menemukan
sedang mata penerimaan
 Pengkajian  120512 diri
keseimban Penerimaan 4) Dukung
gan dan terhadap kontak mata
gaya pujian dari pada saat
berjalan = orang lain berkomunikas
13 kategori  120514 i dengan
resiko Penerimaan orang lain
jatuh tinggi terhadap 5) Kuatkan
 MMSE kritik yang kekuatan
skor = 19 membangun pribadi yang
kategori di identifikasi
kerusakan pasien
aspek 6) Jangan
mnetal mengkritisi
ringan pasien secara
 Identifikasi negatif
masalah 7) Buat
emosional pernyataan
klien positif
positif (+) mnegenai
 Status pasien.
mental
skor = 6 Domain III Domain III
kategori kesehatan perilaku
kerusakan psikososial Kelas Q
intelektual Kelas p interaksi peningkatan
sedang sosial komunikasi
 Kedua kaki 1503 Keterlibatan 5100 Peningkatan
klien sosial sosialisasi
tampak Skala target 1) Tingkatkan
tertekuk outcome hubungan
kaku sudah dipertahankan dengan orang
tidak bisa pada tingkat 1 yang memiliki
diluruskan ditingkatkan ke minat dan
tetapi 2 tujuan yang
masih bisa  150301 sama
digerakan berinteraksi 2) Tingkatkan
secara dengan teman berbagi
minimal dekat masalah

 Klien  150302 umum dengan

berpendidi berinteraksi orang lain

kan SMP dengan 3) Bantu

 Klien tetangga mneingkatkan

memiliki kesadaran

penyakit pasien

DM mengenai
 kekuatan dan
keterbatasan-
keterbatasan
dalam
berkomunikasi
dengan orang
lain
4) Berikan
umpan balik
positif saat
pasien
bersedia
mnejangkau
orang lain.

Domain I fungsi Domain I

kesehatan fisiologis dasar
Kelas C Kelas A
mobilisasi manajemen
0200 Ambulasi : kursi aktivitas dan
roda latihan
Skala target 0200 Peningkatan
outcome latihan
dipertahankan 1) Gali
pada tingkat 2, pengalaman
ditingkatkan ke individu
tingkatn 3 sebelumnya
 020101 mengenai
perpindahan latihan
ke dan dari peergerakan di
kursi roda kursi roda
 020102 2) Pertimbangka
menjalankan n motivasi
kursi roda individu untuk
dengan aman memulai dan
 020103 melanjutkan
menjalankan program
kursi roda latihan
dalam jarak 3) Dampingi
dekat individu dalam
 020104 melakukan
menjalankan program
kursi roda aktivitas
dalam jarak latihan
sedang pergerakan
dikursi roda
untuk
memenuhi
kebutuhannya.
4) Dampingi
individupada
saat
menjadwalkan
latihan secara
rutin setiap
hari
5) Informasikan
individu
mengenai
manfaat
kesehatan
fisiologis
 latihan
pergerakan
dikursi roda
untuk
meningkatkan
kekuatan.

0221 Terapi latihan

ambulasi
6) Instruksikan
pasien untuk
memposisikan
diri sepanjang
pemindahan
kursi roda ke
ranjang dan
sebaliknya
7) Bantu pasien
untuk
perpindahan
sesuai
kebutuhannya

12. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Tanggal Implementasi Paraf Tanggal Evaluasi Paraf
1. 04/11/19 Memberikan terapi ikeu 04/11/19 S: Ikeu
14.00 massage punggung 14.10 wib  klien
wib Hasil : klien mengatakan mengatakan
merasa nyaman dipijat nyaman di
punggung massage
 punggung
 klien
mengatakan
masih terasa
panas area
bokong
O:
 klien tampak
nyaman
 bokong klien
tampak
kemerahan
A : masalah
teratasi sebagian
P : lanjutkan
intervensi
2 06/11/19 Memberikan latihan Ikeu 06/11/19 S : Ikeu
07.20 berjalan dikursi roda 08.30  klien
wib Haisl : klien berjalan wib mengatakan
dengan kursi roda dengan tidak mau
bantuan perawat terlalu jauh
latihan berjalan
06/11/19 Meningkatkan sosialisasi Ikeu  saat berkenalan
07.40 dengan berkenalan klien
wib dengan oma T dan sedikit mengatakan
berbincang nama, tempat
Hasil : klien asal dan hobby
memperkenalkan diri, nya
memberitahukan hobi  klien tidak
dan asal tempatnya. menerima
06/11/19 Meningktakan harga diri Ikeu pujian dirinya
08.00 klien dengan memberi cantik dan
wib tahu klien cantik dan mengatakan
klien masih bisa tidak mampu
melakukan sesuatu melakukan
Hasil : klien tidak sesuaatu
menerima dirinya cantik  klien
dan tidak mampu mengatakan
melakukan sesuatu. tidak ada yang
menyemangati
06/11/19 Memberikan motivasi Ikeu dirinya
08.20 kepada klien bahwa O:
wib disekitar klien masih  wajah klien
banyak yang menyayangi tampak datar
dan menyemangati klien  klien tampak
Hasil : klien menyangkal tersenyum saat
motivasi tersebut. berkenalan
 klien tampak
tidak mau
latihan berjalan
di kursi roda
terlalu lama
A : masalah
teratasi sebagian
P : lanjutkan
intervensi
13. CATATAN PERKEMBANGAN
No No Waktu Catatan Perkembangan Paraf
Dx
1 1 05/11/19 S : klien mnegatakan bokongnya masih terasa panas Ikeu
dan anusnya masih terasa perih
O:
 Skala nyeri 6
 Bokong tampak kemerahan
A : kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
P : intervensi massage punggung di lanjutkan
I:
1. Pukul 14.05
 Mengkaji ulang kontraindikasi
penurunan integritas kulit dan
mengkaji ulang tingkat nyeri, lokasi,
dan intesitas nyeri
R : klien mnegatakan bokongnya masih
terasa panas, dan perih area anus
2. Pukul 14.10
 Mengkaji keinginan pasien untuk
dilakukan massage punggung dan
lama waktu yang dibutuhkan
R : klien mengatakan mau dimassage
punggung
3. Pukul 14.12
 Melakukan massage punggung dengan
teknik selang-seling, meremas,
menggosok, eflurasi, gesekan dan
petriase.
R : mengatkan merasa nyaman dipijat/
 massage punggung
E : masalah teratasi sebagian, klein tampak nyaman
saat di massage
2 1 07/11/19 S: Ikeu
 klien mengatakan bokongnya masih terasa
panas
O:
 bokong klien tampak kemerahan
A : kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
P : intervensi massage punggung di lanjutkan
I:
1. Pukul 14.00
 Melakukan massage punggung
R : klien mengatakan merasa nyaman saat
di massage punggung

E : masalah teratasi sebagian, klein tampak nyaman

saat di massage
3. 2 07/11/19 S: Ikeu
 klien mengatakan malas latihan berjalan
O:
 klein tampak masih selalu sendirian
A : resiko sindrom lansia lemah teratasi sebagian
P : intervensi meningktakan sosialisasi dan mobilisasi
di lanjutkan
I:
1. Pukul 08.05
 Melakukan mobilisasi di kursi roda
R : klien berjalan dengan memegangi
perawat di kursi roda
 2. Pukul 08.15
 Melakukan sosialisasi dengan
berkenalan dengan perawat praktek
R : klien berkenalan dan menyebutkan
nama.
E : masalah teratasi sebagian
4 1 08/11/19 S: Ikeu
 klien mengatakan bokongnya masih terasa
panas
O:
 klien tampak mengerukan dahi
A : kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
P : intervensi massage punggung di lanjutkan
I:
2. Pukul 14.00
 Melakukan massage punggung
R : klien mengatakan merasa nyaman saat
di massage punggung

E : masalah teratasi sebagian, klein tampak nyaman

saat di massage punggung
5 2 09/11/19 S:- Ikeu
O:
 Klien tampak diam dikursi roda tidak
bergerak
 Klien tampak memakai selimut di kakinya
A : resiko sindrom lansia lemah teratasi sebagian
P : intervensi mobilisasi di kursi roda di lanjutkan
I:
1. Pukul 07.20
  Membantu memobilisasi berjalan
dengan kursi roda pada Ny. K
R : klien memegang tangan perawat lalu
berjalan perlahan ± sejauh 8 meter
E: masalah teratasi sebagian