ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

KLIEN DENGAN DIABETES MELITUS

A. PENDAHULUAN
Kelenjar endokrin adalah organ yang membuat, menyimpan dan
mengeluarkan hormone ke dalam aliran darah. Terdapat banyak kelenjar endokrin
didalam tubuh, mencakup: kelenjar hipofisis (pituitary), Tiroid, Paratiroid,
Adrenal, Pulau-pulau langerhans pancreas, Ovarium dan testes
Hormon adalah suatu perantara kimiawi yang dilepaskan oleh suatu
kelenjar endokrin kedalam sirkulasi. Setelah dilepaskan hormone mengalir dalam
darah dan hanya mempengaruhi sel-sel tubuh yang memiliki reseptor ( tempat
pengikatan) spesifik untuknya. Sel-sel yang berespon terhadap hormone tertentu
disebut sel sasaran untuk hormon tersebut.
Fungsi hormone :
1. Reproduksi
2. Pertumbuhan dan perkembangan
3. Homeostasis
4. Pengaturan pengadaan energy
Sistem endokrin, seperti sistem syaraf, memungkinkan bagian-bagian yang
terletak jauh didalam tubuh untuk saling berkomunikasi. Terdapat tiga komponen
dalam system endokrin : kelenjar endokrin yang mengeluarkan zat-zat antara
kimiawi ke dalam aliran darah; zat antara kimiawi itu sendiri yang disebut
hormone; dan sel atau organ sasaran yang berespon terhadap hormone tersebut.
Salah satu bentuk kelainan pada sistem endokrin yaitu penyakit diabetes
melitus.

B. DIABETES MELITUS
1. Definisi
Diabetes melitus merupakan kelainan metabolisme yang kronis
terjadi defisiensi insulin atau retensi insulin, di tandai dengan tingginya
keadaan glukosa darah (hiperglikemia) dan glukosa dalam urine (glukosuria)
atau merupakan sindroma klinis yang ditandai dengan hiperglikemia kronik
dan gangguan metabolisme karbohidrat, lemak dan protein sehubungan
dengan kurangnya sekresi insulin secara absolut / relatif dan atau adanya
 gangguan fungsi insulin. Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan
heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau
hiperglikemia (Mansjoer, 2000).
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang
ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia.
(Brunner dan Suddarth, 2002).
Diabetes mellitus merupakan penyakit sistemis, kronis, dan
multifaktorial yang dicirikan dengan hiperglikemia dan hipoglikemia.
( Mary,2009).
Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada
seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula
(glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif
(Arjatmo, 2002).

2. Epidemiologi
Diabetes terutama prevalen diantara kaum lanjut usia. Diantara
individu yang berusia lebih dari 65 tahun, 8,6% menderita diabetes tipe II.
Angka ini mencakup 15% populasi pada panti lansia.

3. Etiologi
Diabetes Melitus tipe I:
a. Faktor genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi
mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah
terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada
individu yang memiliki tipe antigen HLA.
b. Faktor-faktor imunologi
Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana
antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi
terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai
jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan
insulin endogen.
c. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang
menimbulkan destruksi selbeta.

Diabetes Melitus tipe II

 Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan
gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor
genetik memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Faktor-faktor resiko :
a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th)
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga
Pada lansia cenderung terjadi peningkatan berat badan, bukan
karena mengkonsumsi kalori berlebih namun karena perubahan rasio lemak-
otot dan penurunan laju metabolisme basal. Hal ini dapat menjadi faktor
predisposisi terjadinya diabetes mellitus. Penyebab diabetes mellitus pada
lansia secara umum dapat digolongkan ke dalam dua besar:
Proses menua/kemunduran (Penurunan sensitifitas indra pengecap,
penurunan fungsi pankreas, dan penurunan kualitas insulin sehingga insulin
tidak berfungsi dengan baik).
Gaya hidup(life style) yang jelek (banyak makan, jarang olahraga,
minum alkohol, dll.). Keberadaan penyakit lain, sering menderita stress juga
dapat menjadi penyebab terjadinya diabetes mellitus. Selain itu perubahan
fungsi fisik yang menyebabkan keletihan dapat menutupi tanda dan gejala
diabetes dan menghalangi lansia untuk mencari bantuan medis. Keletihan,
perlu bangun pada malam hari untuk buang air kecil, dan infeksi yang sering
merupakan indikator diabetes yang mungkin tidak diperhatikan oleh lansia
dan anggota keluarganya karena mereka percaya bahwa hal tersebut adalah
bagian dari proses penuaan itu sendiri.

4. Klasifikasi
Diabetes melitus tipe I: Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi
insulin absolut baik melalui proses imunologik maupun idiopatik.
Karakteristik Diabetes Melitus tipe I:
a. Mudah terjadi ketoasidosis
b. Pengobatan harus dengan insulin
c. Onset akut
d. Biasanya kurus
e. Biasanya terjadi pada umur yang masih muda
f. Berhubungan dengan HLA-DR3 dan DR4
g. Didapatkan antibodi sel islet
h. 10%nya ada riwayat diabetes pada keluarga
 Diabetes melitus tipe II: Bervariasi mulai yang predominan
resistensi insulin disertai defisiensi insulin relatif sampai yang predominan
gangguan sekresi insulin bersama resistensi insulin.
Karakteristik DM tipe II:
a. Sukar terjadi ketoasidosis
b. Pengobatan tidak harus dengan insulin
c. Onset lambat
d. Gemuk atau tidak gemuk
e. Biasanya terjadi pada umur > 45 tahun
f. Tidak berhubungan dengan HLA
g. Tidak ada antibodi sel islet
h. 30%nya ada riwayat diabetes pada keluarga
i. ± 100% kembar identik terkena

5. Manifestasi Klinis
Keluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia, polifagia
pada lansia umumnya tidak ada. Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda
disebabkan ambang ginjal yang tinggi, dan dapat muncul keluhan nokturia
disertai gangguan tidur, atau bahkan inkontinensia urin. Perasaan haus pada
pasien DM lansia kurang dirasakan, akibatnya mereka tidak bereaksi
adekuat terhadap dehidrasi. Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru
terjadi pada stadium lanjut. Sebaliknya yang sering mengganggu pasien
adalah keluhan akibat komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah
dan saraf.
Pada DM lansia terdapat perubahan patofisiologi akibat proses
menua, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari kasus tanpa gejala
sampai kasus dengan komplikasi yang luas. Keluhan yang sering muncul
adalah adanya gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada
tungkai serta kelemahan otot (neuropati perifer) dan luka pada tungkai yang
sukar sembuh dengan pengobatan lazim.
Menurut Supartondo, gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut
yang sering ditemukan adalah :
a. Katarak
b. Glaukoma
c. Retinopati
d. Gatal seluruh badan
e. Pruritus Vulvae
f. Infeksi bakteri kulit
g. Infeksi jamur di kulit
 h. Dermatopati
i. Neuropati perifer
j. Neuropati viseral
k. Amiotropi
l. Ulkus Neurotropik
m. Penyakit ginjal
n. Penyakit pembuluh darah perifer
o. Penyakit koroner
p. Penyakit pembuluh darah otak
q. Hipertensi

6. Patofisiologi
Dalam proses metabolisme, insulin memegang peranan penting
yaitu memasukkan glukosa ke dalam sel yang digunakan sebagai bahan
bakar. Insulin adalah suatu zat atau hormon yang dihasilkan oleh sel beta di
pankreas. Bila insulin tidak ada maka glukosa tidak dapat masuk sel dengan
akibat glukosa akan tetap berada di pembuluh darah yang artinya kadar
glukosa di dalam darah meningkat
Pada Diabetes melitus tipe 1 terjadi kelainan sekresi insulin oleh
sel beta pankreas. Pasien diabetes tipe ini mewarisi kerentanan genetik yang
merupakan predisposisi untuk kerusakan autoimun sel beta pankreas.
Respon autoimun dipacu oleh aktivitas limfosit, antibodi terhadap sel pulau
langerhans dan terhadap insulin itu sendiri.
Pada diabetes melitus tipe 2 yang sering terjadi pada lansia, jumlah
insulin normal tetapi jumlah reseptor insulin yang terdapat pada permukaan
sel yang kurang sehingga glukosa yang masuk ke dalam sel sedikit dan
glukosa dalam darah menjadi meningkat.

7. Pathway
Terlampir

8. Penatalaksanaan
Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba
menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk
mengurangi komplikasi vaskuler serta neuropati. Tujuan terapeutik pada
setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar glukosa darah normal.
Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes :
a. Diet
 Suatu perencanaan makanan yang terdiri dari 10% lemak, 15% Protein,
75% Karbohidrat kompleks direkomendasikan untuk mencegah
diabetes. Kandungan rendah lemak dalam diet ini tidak hanya
mencegah arterosklerosis, tetapi juga meningkatkan aktivitas reseptor
insulin.
b. Latihan
Latihan juga diperlukan untuk membantu mencegah diabetes.
Pemeriksaan sebelum latihan sebaiknya dilakukan untuk memastikan
bahwa klien lansia secara fisik mampu mengikuti program latihan
kebugaran. Pengkajian pada tingkat aktivitas klien yang terbaru dan
pilihan gaya hidup dapat membantu menentukan jenis latihan yang
mungkin paling berhasil. Berjalan atau berenang, dua aktivitas dengan
dampak rendah, merupakan permulaan yang sangat baik untuk para
pemula. Untuk lansia dengan NIDDM, olahraga dapat secara langsung
meningkatkan fungsi fisiologis dengan mengurangi kadar glukosa
darah, meningkatkan stamina dan kesejahteraan emosional, dan
meningkatkan sirkulasi, serta membantu menurunkan berat badan.
c. Pemantauan
Pada pasien dengan diabetes, kadar glukosa darah harus selalu diperiksa
secara rutin. Selain itu, perubahan berat badan lansia juga harus
dipantau untuk mengetahui terjadinya obesitas yang dapat
meningkatkan resiko DM pada lansia.
d. Terapi (jika diperlukan)
Sulfoniluria adalah kelompok obat yang paling sering diresepkan dan
efektif hanya untuk penanganan NIDDM. Pemberian insulin juga dapat
dilakukan untuk mepertahankan kadar glukosa darah dalam parameter
yang telah ditentukan untuk membatasi komplikasi penyakit yang
membahayakan.
e. Pendidikan, meliputi :Diet yang harus dikomsumsi, Latihan,
Penggunaan insulin
9. Pemeriksaan Diagnostik
a. Glukosa darah sewaktu
b. Kadar glukosa darah puasa
c. Tes toleransi glukosa
d. Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM
(mg/dl)
 Bukan DM Belum pasti DM DM
Kadar glukosa darah sewaktu
Plasma vena
Darah kapiler < 100 100-200 >200
Kadar glukosa darah puasa <80 80-200 >200
Plasma vena
Darah kapiler
<110 110-120 >126
<90 90-110 >110

Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2

kali pemeriksaan
a. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
b. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
c. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah
mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl

10. Komplikasi Diabetes Melitus

Komplikasi diabetes mellitus diklasifikasikan menjadi akut dan
kronis. Yang termasuk dalam komplikasi akut adalah hipoglikemia, diabetes
ketoasidosis (DKA), dan hyperglycemic hyperosmolar nonketocic
coma(HHNC). Yang termasuk dalam komplikasi kronis adalah retinopati
diabetic, nefropati diabetic, neuropati, dislipidemia, dan hipertensi.
Komplikasi akut
a. Diabetes ketoasidosis
Diabetes ketoasidosis adalah akibat yang berat dari deficit insulin yang
berat pada jaringan adipose, otot skeletal, dan hepar. Jaringan tersebut
termasuk sangat sensitive terhadap kekurangan insulin. DKA dapat
dicetuskan oleh infeksi ( penyakit)

Komplikasi kronis:
a. Retinopati diabetis
Lesi paling awal yang timbul adalah mikroaneurism pada pembuluh
retina. Terdapat pula bagian iskemik, yaitu retina akibat berkurangnya
aliran darah retina. Respon terhadap iskemik retina ini adalah
pembentukan pembuluh darah baru, tetapi pembuluh darah tersebut
sangat rapuh sehingga mudah pecah dan dapat mengakibatkan
 perdarahan vitreous. Perdarahan ini bisa mengakibatkan ablasio retina
atau berulang yang mengakibatkan kebutaan permanen.
b. Nefropati diabetic
Lesi renal yang khas dari nefropati diabetic adalah glomerulosklerosis
yang nodular yang tersebar dikedua ginjal yang disebut sindrom
Kommelstiel-Wilson. Glomeruloskleriosis nodular dikaitkan dengan
proteinuria, edema dan hipertensi. Lesi sindrom Kommelstiel-Wilson
ditemukan hanya pada DM.
c. Neuropati
Neuropati diabetic terjadi pada 60 – 70% individu DM. neuropati
diabetic yang paling sering ditemukan adalah neuropati perifer dan
autonomic.
d. Displidemia
Lima puluh persen individu dengan DM mengalami dislipidemia.
e. Hipertensi
Hipertensi pada pasien dengan DM tipe 1 menunjukkan penyakit ginjal,
mikroalbuminuria, atau proteinuria. Pada pasien dengan DM tipe 2,
hipertensi bisa menjadi hipertensi esensial. Hipertensi harus secepat
mungkin diketahuin dan ditangani karena bisa memperberat retinopati,
nepropati, dan penyakit makrovaskular.
f. Kaki diabetic
Ada tiga factor yang berperan dalam kaki diabetic yaitu neuropati,
iskemia, dan sepsis. Biasanya amputasi harus dilakukan. Hilanggnya
sensori pada kaki mengakibatkan trauma dan potensial untuk ulkus.
Perubahan mikrovaskuler dan makrovaskuler dapat mengakibatkan
iskemia jaringan dan sepsis. Neuropati, iskemia, dan sepsis bisa
menyebabkan gangrene dan amputasi.
g. Hipoglikemia
Hipoglikemia adalah keadaan dengan kadar glukosa darah di bawah 60
mg/dl, yang merupakan komplikasi potensial terapi insulin atau obat
hipoglikemik oral. Penyebab hipoglikemia pada pasien sedang
menerima pengobatan insulin eksogen atau hipoglikemik oral.

11. Penatalaksanaan
1. Pencegahan Primer
 a. Mempertahankan berat badan ideal adalah pertimbangan yang penting
untuk semua lansia, tidak hanya untuk menghilangkan stress pada
sendi dan meningkatkan mobilitas, tetapi juga untuk mengurangi
risiko terjadinya diabetes.
b. Masalah keuangan dapat membatasi kemampuan lansia untuk membeli
makanan bergizi, karena dengan petunjuk konsumen yang sangat baik
untuk membeli dan menyiapkan sejumlah kecil makanan yang tidak
mahal telah tersedia dan terbukti sangat membantu.
c. Pendidikan tentang kebutuhan diet mungkin diperlukan, karena dapat
membantu lansia tentang kandungan makanan yang baik untuk
dikonsumsi, misalnya kandungan rendah lemak dapat mencegah
aterosklerosis serta meningkatkan aktivitas reseptor insulin.
d. Latihan fisik juga diperlukan untuk membantu mencegah diabetes,
seperti berjalan atau berenang.
2. Pencegahan Sekunder
a. Penapisan
Deteksi dan intervensi dini membantu membatasi efek serius dari
NIDDM pada lansia, misalnya kadar gula darah puasa harus diperiksa
secara rutin sebagai komponen dari penapisan dan tes toleransi
glukosa oral pada umumnya dianggap lebih sensitif dan merupakan
indikator yang dapat diandalkan.
b. Nutrisi
Mengajarkan kepada lansia tentang membaca label untuk menghindari
asupan natrium dan lemak yang berlebihan, memasukkan sumber-
sumber makanan yang direkomendasikan dalam asupan sehari-hari,
memilih sumber-sumber makanan rendah kolesterol, dan memasukkan
serat yang adekuat dalam diet mereka.
c. Olahraga
Untuk lansia dengan NIDDM, olahraga dapat secara langsung
meningkatkan fungsi fisiologis dengan kadar glukosa darah,
meningkatkan stamina dan kesejahteraan emosional, dan
meningkatkan sirkulasi serta dapat menurunkan berat badan.
d. Pengobatan
a) Agens Oral
1. Sulfonilurea adalah kelompok obat yang paling sering
diresepkan dan efektif hanya untuk penanganan NIDDM.
 2. Glucophage (metformin hidroklorid) adalah obat
antihiperglikemia yang tidak menurunkan kadar glukosa
darah, tetapi meningkatkan penggunaan glukosa oleh jaringan
perifer dan usus. Glucophage harus dimakan bersama
makanan dan dikontraindikasikan untuk pasien dengan
gangguan ginjal.
b) Insulin
Tujuan terapi insulin adalah untuk mempertahankan kadar
glukosa darah dalam parameter yang telah ditentukan untuk
membatasi komplikasi penyakit yang membahayakan.

3. Pencegahan Tersier
a. Untuk meningkatkan rehabilitasi yang tepat dan kembali lagi pada gaya
hidup normal untuk lansia yaitu stimulasi sensoris dalam bentuk
rangsangan verbal, auditori, dan taktil yang sesuai tidak hanya membantu
interaksi dengan orang lain, tetapi juga meningkatkan penampilan
aktivitas kehidupan sehari-hari.
b. Beri dorongan kepada lansia untuk mempertahankan atau memiliki
tanggung jawab terhadap aspek perawatan sebanyak mungkin yang
memberikan tanda bagi klien bahwa eksistensi yang berarti mungkin
dicapai, bahkan ketika penyakit kronis.
c. Perawatan kaki, mata, dan kulit yang merupakan komponen penting dari
rencana perawatan yag berkelanjutan.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DM

Kasus :
Ny. S. 68 tahun. Pendidikan SD. Agama Islam. Status janda. Tinggal di
Panti Tresna Werda selama 1 tahun. Ny.S. mempunyai 7 orang anak, tiga
diantaranya sudah meninggal dunia karena sakit. Saudara Ny R. 7 orang sudah
meninggal semua, 3 diantaranya meninggal karena penyakit DM. Lima tahun
yang lalu, Ny S. pernah sakit dan tidak bisa bangun dari tempat tidur. Selama ini,
Ny.R aktif dalam hal pemenuhan ADL. Fungsi intelektualnya masih bagus.
Saat pengkajian, Ny R. mengatakan sering merasa tiba-tiba lemas dan
sakit kepala. Hal ini sudah dirasakan sejak dua bulan lalu. Ny R. juga mengatakan
sering buang air kecil dari biasanya 5 kali sehari menjadi 10 kali sehari. Selalu
merasa haus, minum air 11 gelas perhari. Berat badan bulan lalu 45 kg dan
sekarang sisa 40 kg, dengan tinggi badan 146 cm. Ny R mengatakan alergi
terhadap makanan tertentu seperti telur, ikan kering dan Mie. TTV : TD: 110/70
mmHg, Nadi: 80 x/m, Pernapasan: 20 x/m, Suhu: 36 °c. Akral dingin dan Ny R.
mengeluh susah tidur dan gatal-gatal.
 PENGKAJIAN KLIEN DENGAN DM

1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Umur : 68 tahun
Alamat : Jalan Siguntang Rt.04 LK.02 Bukit Besar
Kecamatan Ilir Barat Palembang
Pendidikan : SD
Tanggal Masuk Panti Werda : 20 november 2011
Jenis kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Janda

2. STATUS KESEHATAN SAAT INI :

a. Nutrisi : Klien makan 4 x/hari, dengan porsi 2 piring (400 gr = 600
kalori kadang-kadang tidak habis (kalori total menu sehat 1500
kalori / hari), komposisi makanan terdiri dari nasi, sayur dan lauk.
Klien sering makan mie instan, kue-kue manis.
b. Cairan dan elektrolit : Klien mengkonsumsi teh 2 cangkir/hari
dengan gula 2 sendok makan, klien juga jarang minum air putih.
Frekuensi BAK 10 x/hari, paling sering di malam hari.
c. Aktivitas : Klien mengatakan ia jarang ,elakukan olahraga dan
hamya menghabiskan waktunya untuk tidur, makan, dan menonton
TV
Keluhan-keluhan kesehatan utama (sekarang) : Susah tidur, sakit kepala,
gatal – gatal, merasa lemas, BAK biasanya 5 – 10 X

Provokatif : Klien mengatakan ia tidak suka olahraga dengan alasan

tidak punya waktu, klien suka makanan dan minuman manis.

Quality : Klien mengatakan bagian yang sering sakit pada tungkai

bawah karena adanya edema

Region :

Dimana Reaksinya : edema didaerah tungkai bawah

 Apakah menyebar : Klien mengatakan sakit dan nyerinya menyebar sampai
ke pangkal paha

Severity : Klien mengatakan sakitnya menganggu aktivitasnya karena nyeri

yang ia rasakan terlalu sering.

Time ( kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) :

Klien merasakan keluhan sejak sejak seminggu yang lalu.

3. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

a. Nutrisi : BB sebelum sakit 45 KG
b. Cairan dan elektrolit : Minum minuman yang manis 3 – 4 x
sehari
c. Aktivitas : Jarang olahraga, banyak makan, merokok
d. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah rawat inap dirumah sakit karena tidak
pernah mengalami penyakit parah sebelumnya
e. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan jika ia sakit paling hanya minum obat yang dibeli
diwarung
f. Alergi
Pasien mengatakan ia tidak memiliki alergi
g. Imunisasi
Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah di imunisasi

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Klien mengatakan bahwa orang tuanya tidak mempunyai penyakit DM.
Namun, kien mengakui jika keluarganya senang menkonsumsi makanan
manis. Ibu Kandung dari Ny. S meninggal dunia karena serangan jantung.
Ayah Kandung dari Ny. S mengalami sakit paru-paru karena sering
merokok.

5. TINJAU SISTEM
Jelaskan tentang kondisi sistem-sistem dibawah ini yang terdapat pada
klien
a. Keadaan umum : Perawakan kurus, Composmetis, RR 20x/menit, Nadi
80x/menit, TD 110/70 mmHg, TB 146, BB 40
b. Integumen: Terdapat edema tungkai bawah, turgor kulit buruk, kulit
kering terkelupas.
 c. Sistem hemopeutik: Tidak ada tanda-tanda perdarahan, hipertensi
d. Kepala : Kepala simetris. Rambut klien tipis, putih, berminyak. Kulit
kepala tampak kotor karena ketombe.
e. Mata : sclera keruh, retinopati, Konjungtiva tidak pucat, penglihatan
klien mengalami gangguan
f. Telinga : Tidak ada cairan yang keluar, Klien mengalami gangguan
pendengaran namun tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
g. Mulut dan tenggorokan : Gigi klien tampak kotor, Bibir klien
lembab,klien mengatakan ia menggunakan gigi palsu.
h. Leher : Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening
i. Payudara : Payudara simetris, benjolan (-), payudara sudah tampak
lember / tidak kencang lagi.
j. Sistem pernapasan : RR 20x/menit, tidak ada bunyi tambahan
k. Sistem kardiovaskuler : 80x/menit, 110/70 mmHg.
l. Sistem gastrointestinal : polipagi
m. Sistem perkemihan: poliuri, BAK 10x/ hari.
n. Sistem genitoreproduksi : Pruritus vulvae
o. Sistem musculoskeletal : Atropi, tonus otot menurun, gangguan
mobilisasi
p. Sistem saraf : Sakit kepala, kesemutan, gangguan penglihatan.
Sistem endokrin : hiperglikemi, polidipsi, poliphagi dan poliuri terjadi
pada klien.

6. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

a. Psikososial
Kemampuan sosialisasi klien pada saat sekarang : klien
menjalankan fungsi sosialnya dengan baik dan mampu
menyesuaikan diri dengan lingkungan. Hal tersebut terbukti
dengan interaksi klien dengan sesama penghuni panti werda bisa
dikatakan baik dan mereka saling mengenal dengan baik.
b. IDENTIFIKASI MASALAH EMOSIONAL
Klien mengatakan ia susah tidur, ia sering merasa gelisah, ia sering
murung/menangis sendiri. Keluhan ini sudah dialami klien lebih dari 6
bulan, ia mengeluh banyak pikiran namun klien tidak cenderung menutup
diri.
c. SPIRITUAL
Klien menganut agama islam, tapi klien jarang melakukan kegiatan
keagamaan seperti sholat, mengaji, dll.

4. PENGKAJIAN FUNGSIONAL KLIEN

a. KATZ Indeks
Termasuk kategori yang manakah klien?
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), Menggunakan pakaian,
pergi ketoilet, berpindah mandi
B Mandiri semuanya, kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C Mandiri kecuali mandi dan salah satu lagi fungsi yang lain
D Mandiri Kecuali mandi, berpakaian dan salah satu lagi fungsi yang lain
E Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ketoilet dan salah satu lagi fungsi yang
lain
F Mandiri kecuali mandi, berpakaian, ketoilet, berpindah dan salah satu lagi
fungsi yang lain
G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
H Lain – lain

Keterangan : klien termasuk dalam kategori A, “Mandiri dalam makan,

kontinensia (BAK, BAB), Menggunakan pakaian, pergi ketoilet, berpindah mandi

b. Modifikasi dari Barthel

Termasuk yang manakah klien?

No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan

Bantuan
1. Makan 5 10 Frekuensi : 4x
Jumlah : 10
Jenis : nasi, sayur, lauk
2. Minum 5 10 Frekuensi : 10x
Jumlah : 10
Jenis : air teh, air putih
3. Berpindah dari kursi roda 5-10 15 Jumlah :10
ke tempat tidur, sebaliknya

4. Personal toilet (cuci muka, 0 5 Frekuensi : 2x

Jumlah : 4
menyisir rambut, gosok
gigi)

5. Keluar masuk toilet 5 10 Frekuensi: 10x

Jumlah : 9
(mencuci pakaian, menyeka
tubuh, menyiram)

6. Mandi 5 15 Frekuensi : 2x
Jumlah : 15
7. Jalan di permukaan datar 0 5 Jumlah : 3

8. Naik turun tangga 5 10 Jumlah : 8

9. Mengenakan pakaian 5 10 Jumlah : 10

10. Kontrol bowl (BAB) 5 10 Frekuensi : 1x

Konsistensi : Padat
Jumlah : 10
11. Kontrol bladder (BAK) 5 10 Frekuensi : 11x
Warna : kuning
Jumlah : 9
12. Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi :-
Jenis :-
Jumlah :5
13. Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Frekuensi : 2x
Jenis : Menonton TV
waktu luang
Jumlah : 7

Interprestasi hasil : skor kumulatif klien adalah 100, yang berarti klien mengalami
ketergantungan sebagian

PENGKAJIAN STATUS MENTAL GERONTIK

c. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan SPMSQ

(Short portable Mental Status Questioner)
Intruksi :
Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua jawaban
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan

Benar salah No Pertanyaan

 01 Tanggal berapa hari ini?
 02 Hari apa hari ini?
 03 Apa nama tempat ini?
 04 Dimana alamat anda?
 05 Berapa umur anda?
 06 Kapan anda lahir (minimal tahun lahir)
 07 Siapa ketua panti sekarang ini?
 08 Siapa ketua panti sebelumnya?
 09 Siapa nama ibu anda?
 10 Kurang 3 dari 20 dan tetap pengurangan dari
setiap angka baru, semua secara menurun

Score total : 6 (enam)

Interprestasi hasil : Kerusakan intelektual sedang

d. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan

menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)
  Orientasi
 Registrasi
 Perhatian
 Kalkulasi
 Mengingat kembali
 Bahasa

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun
Musim
Tanggal
Hari
Bulan
Orientasi 5 5 Dimana kita sekarang berada :
Negara Indonesia
Provinsi Sumsel
Kabupaten Ogan Ilir
Panti
Wisma
2 Registrasi 3 3 Sebut 3 nama obyek (sebut oleh
pemeriksa), 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek, kemudian tanyaka kepada
klien ketiga obyek tadi (untuk di
sebut klien)
Kursi
Lemari
Meja
3 Perhatian 5 1 Minta klien untuk memulai dari
dan angka dari angka 100 kemudian di
kalkulasi kurangi 7 sampai 5 kali/tingkat
93
86
79
72
65
4 Mengingat 3 2 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek no.2 (registrasi) tadi.
Bila benar, 1 poin untuk masing-
masing obyek
5 Bahasa 9 5 Tunjukkan kepada klien suatu
benda dn tanyakan namanya pada
klien
(misal : jam tangan)
(misal : pensil)

Minta klien untuk mengulang kata

berikut “tak ada jika, dan, atau,
tetapi”. Bila nilai 1 poin
Pertanyaan benar 2 buah : tak ada,
tetapi.

Minta klien untuk mengikuti

perintah berikut yang terdiri dari 3
langkah :
Ambil kertas di tangan anda
Lipat 2 : Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal

berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 poin)
Tutup mata anda

Perintahkan pada klien untuk

menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
Tulis satu kalimat, Menyalin
gambar
Total nilai 21

Score total : 21 (dua puluh satu)

Interpretasi hasil : Gangguan kognitif sedang

E. PENGKAJIAN KESEIMBANGAN UNTUK KLIEN LANJUT USIA

Pengkajian keseimbangan dinilai dari dua komponen yang utama dalam
bergerak. Dari kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa gerakan yang
perlu diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut adalah :
Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan
Komponen gaya berjalan atau gerakan
a. Perubahan posisi atau Gerakan Keseimbangan
Bangun dari kursi (dimaksudkan dalam analsis)*
Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong
tubuhnya ke atas dengan atau bergerak ke bagian depan kursi terlebih
dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. Diberi nilai 1

Jika klien menunjukan kondisi diatas, diberi nilai 0 klien tidak

menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : 1

Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisis)*

Menjatuhkan dari ke kursi, tidak duduk di tengah kursi. Beri nilai 1
jika klien menunjukan kondisi di atas dan diberi nilai 0 jika klien tidak
menunjukan kondisi tersebut.
Keterangan (*) kursi yang keras dan tanpa lengan
Nilai : 0

Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan mendorong

sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya. Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi
diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : 0

Mata tertutup
Sama seperti diatas (periksa kepercayaan klien tentang input
penglihatan untuk keseimbangan). Beri nilai 1 jika klien menunjukkan
kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi diatas.
Nilai : 0

Perputaran leher
Menggerakkan kaki, menggenggam obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertilago, pusing, keadaan tidak stabil,
beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : O

Membungkuk
Tidak mampu untuk membungkuk untuk mengambil obyek-obyek
kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa
berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha multiple untuk bangun.
Beri nilai 1jika klien menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien
tidak menunjukkan kondisi tersebut.
 Nilai ; 1

b. Komponen Gaya Berjalan atau Gerakan

Minta klien untuk berjalan ketempat yang ditentukan
Ragu-ragu tersandung, memegang obyek untuk dukungan. Beri nilai 1
jika klien menunjukkan diatas, beri nilai 0 jika klien tidak
menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : 1

Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki pada saat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (≥2 inci). Beri nilai 1 jika klien
menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan
kondisi tersebut.
Nilai : 1

Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping

klien)
Setelah langkah-langkah awal tidak konsisten, memulai mengangkat
satu kaki sementara kaki yang lain menyentuh lantai. Beri nilai 1 jika
klien menunjkkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak
menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : 0

Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping klien)

Panjang langkah tidak sama (sisi yang patologis biasanya memiliki
langkah yang lebih panjang, masalah dapat terjadi pada pinggul, lutut,
pergelangan kaki, atau otot-otot di sekitasnya) beri nilai 1 jika klien
menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan
kondisi tersebut.
Nilai : 1

Penyimpangan jalur pada saat terbalik (lebih baik diobservasi

dari belakang pasien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. Beri
nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien
tidak menunjukkan kondisi diatas, beri nilai 0 jika klien tidak
menunjukkan tersebut.
Nilai : 1
 Interprestasi hasil : skor klien 6, yang berarti resiko jatuh sedang

Evaluasi hasil praktek

Laporan tertulis hasil pengkajian respon yang meliputi : kondisi fisik,
fungsional, psikososial dan spiritual

ANALISA DATA

NO. DATA PROBLEM

1. DS :
- Klien mengatakan sering merasa tiba- Intoleransi aktifitas
tiba lemas dan sakit kepala
DO :
- BB : 40 kg
- TB : 146 cm
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80 x/m
- R : 20 x/m
- S : 36 °c.

2. DS :
- Klien mengatakan sering buang air kecil Risiko deficit volume cairan
- Biasanya BAK 5 kali sehari menjadi 10
kali sehari
- Selalu merasa haus, minum air 11 gelas
perhari.
DO :
- Akral dingin
- BB : 40 kg
- TB : 146 cm
- TD : 110/70 mmHg
- N : 80 x/m
- R : 20 x/m
- S : 36 °c.
 DS :
3. - Klien mengatakan alergi
terhadap makanan tertentu seperti telur, Gangguan Integritas Kulit
ikan kering dan Mie.
- Klien mengeluh gatal-gatal

DO :
- Kulit klien tampak kemerahan akibat
digaruk/iritasi

DS :
- Klien mengeluh susah tidur
4.
- Klien mengatakan sering bangun tengah
Gangguan istirahat tidur
malam untuk BAK
DO :
- Poliuri

DS: DS :
- Klien mengtakan penglihatanya kabur
5. Penurunan penglihatan
pada pemeriksaan mata rutin didapatkn
retinopati

DS:
- Klien mengatakan BB bulan lalu 45 kg
- Klien mengatakan selalu merasa haus
6. DO: Gangguan nutrisi
4. - Badan klien tampak kurus
- Pada saat dikaji didapatkan:
- BB: 40 kg
- TB: 146 CM
- GDS: 250 mg/dl

PRIORITAS MASALAH
a. Risiko deficit volume cairan b/d poliuri
b. Gangguan nutrisi b/d gangguan keseimbangan insulin
c. Penurunan penglihatan b/d proses penyakitnya (retinopati)
d. Gangguan istirahat tidur b/d poliuri
e. Gangguan integritas kulit b/d kerentanan terhadap infeksi
 f. Intoleransi aktifitas b/d kelelahan

DIAGNOSA DAN INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Resiko deficit - Mendemonstrasikan - Pantau TTV, Hipovolemia dpt
volume cairan hidrasi adekuat catat adanya dimanifestasikan
b/d poliuri dibuktikan oleh tanda perubahan TD oleh hipotensi dan
vital stabil, nadi perifer ortostatik takikardia
- Pantau masukan
dpt diraba, turgor kulit
dan pengeluaran,
dan pengisian kapiler
- Pertahankan
baik, haluaran urine
untuk
tepat secara individu
memberikan
dan kadar elektrolit dlm
cairan, dalam
batas normal
batas yang
ditoleransi
jantung

2. Gangguan - Mencerna jumlah - Timbang BB - Mengkaji

nutrisi b/d kalori/nutrient yang setiap hari sesuai pemasukan
gangguan tepat dgn indikasi makanan yang
- Mendemonstrasikan - Tentukan
keseimbangan adekuat
BB stabil atau program diet dan
insulin (termasuk
penambahan kearah pola makan
absorpsi dan
rentang biasanya/yang pasien dan
utilisasinya
diinginkan dgn nilai bandingkan dgn - Mengidentifik
lab. Normal makanan yang asi kekurangan
dpt dihabiskan dan
pasien penyimpangan
- Identifikasi
dari kebutuhan
makanan yang
terapeutik
disukai/dikehend - Jika makanan
aki termasuk yang disukai
kebutuhan pasien dpt
 etnik/cultural dimasukkan
- Pantau GDS tiap
dlm
hari
perencanaan
makan,
kerjasama ini
dpt diupayakan
setelah pulang
- Utuk
mengetahui
perkembangan
penyakit pasien
dan
keberhasilan
diet yang telah
diterapkan

3. Penurunan - Mengenal gangguan - Observasi lapang - Menghindari

penglihatan sensori dan pandang cedera dan
b/d proses berkompensasi penglihatan menurunkan
- Letakan barang
penyakitnya terhadap perubahan resiko jatuh
- Mengidentifikasi yang dibutuhkan - Memungkinkan
(retinopati)
potensial bahaya dalam dekat dengan pasien melihat
lingkungan pasien dan pada objek lebih
tempat yang mudah
aman

4. Gangguan - Kebutuhan istirah tidur - Anjurkan kepada - Untuk

istirahat tidur pasien dapat terpenuhi klien untuk tidak mengurangi
b/d poliuri tidak minum 2 keinginan BAK
jam sebelum dimalam hari
- Untuk
tidur
- Beri penjelasan mengurangi
kepada klien klien bangun
untuk tidak pada malam
 minum terlalu hari
banyak dimalam
hari

5. Gangguan Mempertahankan integritas - Menjaga - Untuk

integritas kulit dan mencegah kebersihan kulit mencegah
- Beri penjelasan
kulit b/d kerusakan kulit lebih lanjit kerusakan yang
kepada pasien
proses Lebih lanjut
untuk
penyakitnya pada kulit
menggunakan
pasien
lotion setelah - Mencegah luk
mandi khusnya a lecet pada
pada daerah yang sela kulit
- Menghindari
kering
- Anjurkan klien terjadinya luka
untuk
menggunakan
alas kaki dalam
maupun luar
rumah

6. Intoleransi Klien dapat melakukan - Kaji dan - Pasien biasanya

aktifitas aktifitas sesuai diskusikan mengalami
b/d kelelahan kemampuannya tingkat penurunan
kelemahan klien tenaga,
serta kelelahan otot
mengidentifikasi terus
aktifitas yang memeburuk
dapat dilakukan karna proses
klien penyakit dan
- Diskusikan cara
muncul ketik
untuk
seimbangan
menghemat
kalium dan
tenanga,
natrium
 misalnya duduk - Klien lebih
lebih baik rileks dalam
daripada berdiri melakukan
selama aktifitasnya.
melakukan
aktifitas

IMPLEMENTASI
Dilaksanakan sesuai dengan rencana/ intervensi, melaksanakan setiap
tindakan sesuai dengan prosedur yang ditentukan dan sesuai dengan kondisi klien.

EVALUASI
Hasil yang diharapkan
1. Mencapai keseimbangan cairan dan elektrolit
a. Memperlihatkan keseimbangan asupan dan haluaran
b. Menunjukkan nilai-nilai elektrolit dalam batas-batas normal
c. Tanda-tanda vital tetap stabil
2. Menc apai pengendalian glukosa darah yang optimal
a. Menghindari kadar glukosa yang terlalu ekstrim (hipoglikemi
atau hiperglikemi)
b. Menghindari penurunan berat badan selanjutnya ( jika diperlukan ) dan
mulai mendekati berat badan yang dikehendaki.
3. Mempertahankan integritas kulit
a. kulit tetap halus dan tidak pecah-pecah
b. Menghindari ulkus dan yang disebabkan oleh tekanan dan neuropati