INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH LANGSA

JL.A.Yani No.1 A
Telp.064122051 Fax.064122051 Email: rsulangsa@gmail.com
Langsa Kota

Nomor : 445 /55886/ 2019 Langsa, 16 Januari 2019

Perihal : Permintaan visum korban hidup
An. Saiful Azhari
Lampiran :-

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter Netty Herawati, M.ked(For),Sp.F
dokter spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Langsa
berdasarkan surat permintaan visum et repertum dari kepolisian Negara Republik Indonesia
Resor Langsa Sektor Langsa Barat nomor VER/B/01/I/KES.4/2018/ Res. Langsa/Sek. S-
Langsa Barat Reskrim dengan penyidik sofiananda pangkat AIPTU dengan NRP 76060707
tertanggal enam belas bulan Januari Dua Ribu Sembilan Belas menerangkan pada tanggal
enam belas bulan Januari Dua Ribu Sembilan Belas pukul Dua puluh dua lewat tiga puluh
menit Waktu Indonesia Barat bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum
Daerah Langsa telah melakukan pemeriksaan pada korban yang merupakan pasien dengan
nomor rekam medik 0-65-38-06 yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : Saiful Azhari

Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Suku/Agama : Aceh/Islam
Pekerjaan : wiraswasta

Alamat : Dusun sosial Gampong paya bili Kec. Birem Bayem Pemko -
Langsa
 Lanjutan hasil visum nomor 445 /5586/2018

Halaman ke-2 dari 3 halaman

HASIL PEMERIKSAAN

a. Korban datang dalam keadaan sadar penuh dengan keadaan umum sakit ringan.
b. Penampilan umum /sikap kooperatif pakaian tidak rapi.
c. Anamnesa :
Korban datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD kota Langsa pada pukul dua puluh
dua lewat Tiga Puluh menit Waktu Indonesia Barat pada tanggal enam belas bulan
Januari Dua Ribu Sembilan Belas, korban mengeluhkan kepala bagian kiri berdarah,
pipi kiki memar serta mata kiri merah akibat pemukulan sebanyak beberapa kali
dengan menggunakan benda tumpul oleh orang yang dikenal.
Pada pemeriksaan (vital sign)  : Tekanan darah normal, Nadi teraba, Pernafasan
teratur, Suhu dalam batas normal.
d. Pada pemeriksaan fisik
Kepala :- Dijumpai luka robek berdarah dengan panjang dua koma
lima centimeter dan satu centimeter.

wajah :- Dijumpai bengkak pada pipi kiri dengan panjang satu

centimeter dan lebar nol koma dua centimeter.

- Dijumpai bengkak pada pelipis kiri dengan panjang satu

centimeter dan lebar nol koma dua centimeter disertai dengan
mata merah sebelah kiri.
 Lanjutan hasil visum nomor 445/5586/2018

Halaman ke-3 dari 3 halaman

KESIMPULAN

Telah diperiksa seseorang berjenis kelamin laki-laki yang bernama Saiful Azhari.
Pada pemeriksaan dijumpai luka robek berdarah pada kepala bagian kiri,bengkak pada
pelipis kiri dan pipi kiri dan disertai dengan mata kiri merah akibat trauma tumpul. Keadaan
tersebut tidak memerlukan tindakan perawatan dan tidak mengganggu aktifitas korban
sehari-hari.
Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan
perundang-undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

Dokter Pemeriksa,

dr. Netty Herawati,M.Ked(For), Sp. F

NIP.19750622 2006 04 2 008