INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH LANGSA

JL.A.Yani No.1 A
Telp.064122051 Fax.064122051 Email: rsulangsa@gmail.com
Langsa Kota

Nomor : 445 / 333/ 2019 Langsa, 22 Januari 2019

Perihal : Permintaan visum korban hidup
An. Tetri Anjani
Lampiran :-

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter Netty Herawati, M.ked(For),Sp.F
dokter spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Langsa
berdasarkan surat permintaan visum et repertum dari kepolisian Negara Republik Indonesia
Resor Langsa Sektor Sungai Pauh nomor B/03/I/2019/SPKT dengan penyidik Bustamam
pangkat BRIPKA dengan NRP 82010499 tertanggal dua puluh dua bulan januari tahun dua
ribu sembilan belas menerangkan pada tanggal dua puluh dua bulan Januari dua ribu
Sembilan Belas Pukul lima belas lewat dua puluh lima menit Waktu Indonesia Barat
bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Langsa telah melakukan
pemeriksaan pada korban yang merupakan pasien dengan nomor rekam medis yang menurut
surat tersebut adalah :

Nama : Tetri Anjani

Umur : 17 Tahun 4 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Agama : Aceh/Islam
Pekerjaan : Pelajar

Alamat : Dsn. I Keude Rambe , Langsa Baro

 Lanjutan hasil visum nomor 445 /333/2019

Halaman ke-2 dari 3 halaman

HASIL PEMERIKSAAN

a. Korban datang dalam keadaan sadar penuh dengan keadaan umum baik.
b. Penampilan umum /sikap kooperatif pakaian rapi.
c. Anamnesa :
Korban datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD kota Langsa tertanggal Dua puluh
dua bulan Januari Dua Ribu Sembilan Belas, pada pukul empat belas lewat dua puluh
lima menit Waktu Indonesia Barat, korban tidak mengeluhkan nyeri pada kemaluan.
dan tidak mengalami menstruasi dari bulan sepuluh tahun dua ribu delapan belas,
sebelumnya korban mengatakan pada awal bulan sembilan tahun dua ribu delapan
belas korban disetubuhi oleh kekasihnya di dalam rumah kekasihnya sebanyak satu
kali. Korban juga mengatakan di setubuhi sebanyak enam kali dalam kurun waktu 4
bulan. Sebelum di setubuhi pertama kali korban mengatakan dipukul di bagian kepala
dan kaki.
Pada pemeriksaan (vital sign)  : Tekanan darah normal, Nadi teraba, Pernafasan
teratur, Suhu dalam batas normal.
d. Pada pemeriksaan fisik
Alat Kelamin : - Dijumpai selaput dara robek arah pukul satu dua, tiga dan
Sembilan sampai ke dasar (kesan luka lama).
- Dijumpai adanya keputihan.
- Tidak di jumpai tanda-tanda kekerasan pada pemeriksaan
fisik lainnya.
 Lanjutan hasil visum nomor 445/333/2019

Halaman ke-3 dari 3 halaman

KESIMPULAN

Telah diperiksa seseorang berjenis kelamin Perempuan yang bernama Tetri Anjani .
Pada pemeriksaan dijumpai selaput dara robek arah pukul satu dua tiga dan sembilan
sampai ke dasar (kesan luka lama) akibat trauma tumpul disertai keputihan pada liang
senggama.
Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan
perundang-undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

Dokter Pemeriksa,

dr. Netty Herawati,M.Ked(For), Sp. F

NIP.19750622 2006 04 2 008