INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH LANGSA

JL.A.Yani No.1 A
Telp.064122051 Fax.064122051 Email: rsulangsa@gmail.com
Langsa Kota

Nomor : 445 /428/ 2019 Langsa, 26 Januari 2019

Perihal : Permintaan visum korban hidup
An. Yuli yanti
Lampiran :-

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter Netty Herawati, M.ked(For),Sp.F
dokter spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Langsa
berdasarkan surat permintaan visum et repertum dari Kepolisian Negara Republik Indonesia
Resor Langsa Sektor Langsa nomor VER/B/03/I/2019 dengan penyidik FAISAL. D pangkat
AIPDA dengan NRP 80030278 tertanggal Dua Puluh Enam Bulan Januari Dua Ribu
Sembilan Belas menerangkan pada tanggal Dua Puluh Enam Bulan Januari Dua Ribu
Sembilan Belas pukul Delapan Belas lewat Tiga Puluh Menit Waktu Indonesia Barat
bertempat di Instalasi Gawat Darurat Rumah Sakit Umum Daerah Langsa telah melakukan
pemeriksaan pada korban yang merupakan pasien dengan nomor rekam medik 0-65-51-57
yang menurut surat tersebut adalah :

Nama : Yuli yanti

Umur : 22 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Agama : Aceh/Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Jln. Tgk. Ubit Dsn. 1 Gp. Mutia kec. Langsa Kota Pemko
Langsa
 Lanjutan hasil visum nomor 445 /428/2019

Halaman ke-2 dari 3 halaman

HASIL PEMERIKSAAN

a. Korban datang dalam keadaan sadar penuh dengan keadaan umum sakit ringan.
b. Penampilan umum /sikap kooperatif pakaian rapi dan ditemukan bercak darah di
jilbab.
c. Anamnesa :
1. Korban datang ke Instalasi Gawat Darurat RSUD kota Langsa pada pukul Delapan
Belas lewat Tiga Puluh menit Waktu Indonesia Barat pada tanggal Dua Puluh Enam
bulan Januari Dua Ribu Sembilan Belas, korban mengeluhkan dipukul oleh orang
yang dikenal, awalnya korban mengatakan sebelumnya telah terjadi adu mulut
sehingga terjadilah pemukulan di daerah bibir dan juga daerah perut dengan
menggunakan bangku sepeda. Korban juga ditendang di bagian perut oleh pelaku
sehingga korban mengeluhkan kesakitan.
Pada pemeriksaan (vital sign)  : Tekanan darah normal, Nadi teraba, Pernafasan
teratur, Suhu dalam batas normal.
d. Pada pemeriksaan fisik
bibir :- Dijumpai luka lecet berwarna kemerahan pada bibir atas bagian
dalam dengan panjang satu centimeter dan lebar nol koma lima
centimeter.
.
 Lanjutan hasil visum nomor 445/428/2019

Halaman ke-3 dari 3 halaman

KESIMPULAN

Telah diperiksa seseorang berjenis kelamin perempuan yang bernama Yuli yanti Pada
pemeriksaan dijumpai luka lecet berwarna kemerahan di bibir atas bagian dalam akibat
trauma tumpul. Keadaan tersebut tidak mengganggu aktifitas korban sehari-hari, dan korban
tidak memerlukan tindakan perawatan luka.
Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan
perundang-undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

Dokter Pemeriksa,

dr. Netty Herawati,M.Ked(For), Sp. F

NIP.19750622 2006 04 2 008