INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH LANGSA

JL.A.Yani No.1 A
Telp.064122051 Fax.064122051 Email: rsulangsa@gmail.com
Langsa Kota

SURAT PERNYATAAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ayu Wulandari

Umur : 39 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Lr. Gabungan Gampong Paya Bujok Seulemak
Hubungan keluarga
dengan korban : Ibu kandung korban

Dengan ini menyatakan tidak keberatan untuk dilakukan pemeriksaan pada tanggal 02
Januari 2019 pukul 11.00 WIB dengan dugaan pelecehan seksual untuk kepentingan
Pengadilan.

Langsa, 02 Januari 2019

Yang Membuat Pernyataan

------------------

Saksi :

1. Maulina Fadila, S. Ked

2. Fitri Anggraini, S. Ked