Anda di halaman 1dari 2

Form-follow up

Dokter Muda Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

IDENTITAS DIAGNOSIS MULTIAKSIAL


Nama PS (Insial) Axis I
Umur Axis II
Jenis Kelamin Axis III
Status Axis IV
Pekerjaan Axis V
Alamat (kota)
Keluhan Utama
Anamnesis

PF: Tensi Nadi: Suhu:


Pem Saraf: GCS
FOLLOW UP
Tgl:
S:

O:

A:
P:

P ANSS EC
P4 Gaduh Gelisah
P7 Permusuhan
G4 Ketegangan
G8 Ketidak Kooperatif
G14 Impuls Buruk
Total
Paraf Dokter Ruangan
Paraf Dokter Konsulen
Ruangan

Anda mungkin juga menyukai