INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK RUMAH SAKIT

UMUM DAERAH LANGSA

JL.A.Yani No.1 A
Telp.064122051 Fax.064122051 Email: rsulangsa@gmail.com
Langsa Kota

Nomor : 445 /1115/ 2019 Langsa, 28 Februari 2019

Perihal : Permintaan visum korban hidup
An. Nurjannah, S.Ag
Lampiran :-

PRO JUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah dokter Netty Herawati, M.ked(For),Sp.F
dokter Spesialis Forensik pada Instalasi Kedokteran Forensik dan Medikolegal RSUD Langsa
berdasarkan surat permintaan visum et repertum dari Kepolisian Negara Republik Indonesia
Satuan Lalu Lintas Sektor Langsa nomor B/27/III/2019/LL dengan penyidik Afrizal pangkat
BRIPKA dengan NRP 84041934 tertanggal Dua Puluh Delapan Bulan Februari Tahun Dua
Ribu Sembilan Belas menerangkan pada tanggal Dua Puluh Delapan Bulan Februari Tahun
Dua Ribu Sembilan Belas Pukul Delapan lewat empat puluh lima menit Waktu Indonesia
Barat bertempat di IGD Rumah Sakit Umum Daerah Langsa telah melakukan pemeriksaan
pada korban yang merupakan pasien dengan nomor rekam medik 0-65-67-70 yang menurut
surat tersebut adalah :

Nama : Nurjannah, S.Ag

Umur : 44 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Agama : Aceh/Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jalan Sudirman Link. II, Desa Matang Seulimeng, Kecamatan
Langsa Barat, Kota Langsa.
 Lanjutan hasil visum nomor 445 /1115/2019

Halaman ke-2 dari 3 halaman

HASIL PEMERIKSAAN

a. Korban datang dalam keadaan penurunan kesadaran.

b. Penampilan umum /sikap tidak kooperatif pakaian kurang rapi.
c. Anamnesa :
Korban datang ke IGD RSUD kota Langsa pada Pukul Delapan lewat empat puluh
lima menit Waktu Indonesia Barat pada tanggal Dua Puluh Delapan Februari Tahun
Dua Ribu Sembilan Belas, pasien mengalami penurunan kesadaran setelah kecelakaan
lalu lintas.
Pada pemeriksaan (vital sign) Tekanan Darah Dalam Batas Normal, Nadi teraba,
Pernafasan teratur, Suhu dalam batas normal.
d. Pada pemeriksaan fisik
Kepala :- Dijumpai luka robek pada kepala bagian belakang.
Wajah :- Dijumpai perdarahan dari hidung.
Telinga :- Dijumpai perdarahan pada telinga kiri.
 Lanjutan hasil visum nomor 445/1115/2019

Halaman ke-3 dari 3 halaman

KESIMPULAN

Telah diperiksa seseorang berjenis kelamin Perempuan yang bernama Nurjannah,

S.Ag. Pada pemeriksaan dijumpai korban mengalami penurunan kesadaran, dan terdapat
luka robek pada kepala bagian belakang, perdarahan pada hidung dan telinga kiri akibat
trauma tumpul. Keadaan tersebut mengganggu aktifitas korban sehari-hari untuk sementara
waktu, dan korban memerlukan tindakan perawatan .
Demikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan
perundang-undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

Dokter Pemeriksa,

dr. Netty Herawati,M.Ked(For), Sp. F

NIP.19750622 2006 04 2 008