Visum Et Revertum

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BATUNYALA
Alamat : Jalan Raya Jurusan Praya - Mujur Km 05 Batunyala Praya Tengah
E-Mail : Pkmbtnyala @ gmail.com Call Center : 087863662014
Batunyala , 26 Juni 2019
No : 812 /149/PKM-BN/VI/2019 Kepada

Lamp : -
Yth. Kepala Polisi Resort Lombok Tengah
Hal : Visum Et Repertum
di-
Praya.
Pro Justisia
VISUM ET REPERTUM
Atas permintaan dari : KAPOLRES PRAYA TENGAH

Nama peminta (Pangkat & NRP) : MUHAMMAD IRFAN ( AIPTU NRP 75120997)
Saya dokter : BAIQ DIANA INDAH LESTARI
Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Batunyala Kecamatan Praya Tengah
menerangkan bahwa : Pada hari Minggu Tanggal Dua Puluh Tiga Bulan Juni Dua Ribu Sembilan
Belas bertempat di Puskesmas Batunyala Kecamatan Praya Tengah Kabupaten Lombok Tengah,
saya telah memeriksa korban (berdasarkan surat Polisi tersebut diatas),
N a m a : INAQ SAKINAH
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 49 tahun
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Suku : Sasak
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Dsn Kandong, Desa Lajut, Kec.Praya Tengah, Kab.Loteng
HASIL PEMERIKSAAN :
A. Pada korban dilakukan pemeriksaan :
1. Pemeriksaan luar :
- Terdapat Luka robek pada hidung ± 2 cm

- Terdapat luka memar pada hidung
KESIMPULAN :
- Penyebab dari luka tersebut adalah karena benda tumpul
Demikian Visum et Repertum saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah dokter
dengan lembaran negara tahun 1973 nomor 350 untuk dipergunakan dimana perlu. Mengingat
sumpah sewaktu menerima jabatan guna dipakai semestinya .
Dokter yang memeriksa,
dr. BQ DIANA INDAH LESTARI

DINAS KESEHATAN
E-Mail : Pkmbtnyala @ gmail.com Call Center : 087863662014
Batunyala , 26 Juni 2019

No : 812 /148/PKM-BN/VI/2019 Kepada
Lamp : -
Yth. Kepala Polisi Sektor Praya Tengah
di-
Batunyala.
Pro Justisia
VISUM ET REPERTUM
Atas permintaan dari : KAPOLSEK PRAYA TENGAH

Nama peminta (Pangkat & NRP) : I MADE NGURAH WIRAWAN ( IPTU NRP 63120790)
Saya dokter : BAIQ DIANA INDAH LESTARI
menerangkan bahwa : Pada hari Rabu Tanggal Lima Bulan Juni Dua Ribu Sembilan Belas bertempat
di Puskesmas Batunyala Kecamatan Praya Tengah Kabupaten Lombok Tengah, saya telah
memeriksa korban (berdasarkan surat Polisi tersebut diatas),
N a m a : ZAENUL IHSAN
Jenis kelamin : Laki - laki
Umur : 23 tahun
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Suku : Sasak
Agama : Islam
Alamat : Dsn Setai, Desa Lajut, Kec.Praya Tengah, Kab.Loteng
HASIL PEMERIKSAAN :
- Terdapat Luka lecet pada mata sebelah kanan di bagian ujung mata
- Terdapat luka memar pada bibir atas
KESIMPULAN :
dr. BQ DIANA INDAH LESTARI

DINAS KESEHATAN
Batunyala , 22 Januari 2018
No : 812 / / Pusk / 2018 Kepada

Lamp : -
Yth. Kepala Polisi Sektor Praya
di-
Praya.
Pro Justisia
VISUM ET REPERTUM
Atas permintaan dari : KAPOLSEK PRAYA

Nama peminta (Pangkat & NRP) : DEWA KETUT SUARDANA ( IPTU NRP 641 20576)
Saya dokter : SANKUNTALA
menerangkan bahwa : Pada hari Jumat Tanggal Sembilan Belas Bulan Januari Dua Ribu Delapan
Belas bertempat di Puskesmas Batunyala Kecamatan Praya Tengah Kabupaten Lombok Tengah,
saya telah memeriksa korban (berdasarkan surat Polisi tersebut diatas),
N a m a : MUHAMAD WAN AZRUL HAKIM

Jenis kelamin : Laki - Laki
Umur : 18 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Suku : Sasak
Agama : Islam
Alamat : Ling.Lingkuk Kudung, Kel.Gerantung, Kec.Praya Tengah,
Kab.Loteng
HASIL PEMERIKSAAN :
- Terdapat Luka Robek di Pelipis Kanan dengan panjang kurang lebih 2 cm

dengan bentuk luka tidak teratur.
KESIMPULAN :
dr. SANKUNTALA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATUNYALA
Batunyala , Desember 2017
No : 812 / / Pusk / 2017 Kepada

Lamp : -
di-
Batunyala.
Pro Justisia
VISUM ET REPERTUM

Nama peminta (Pangkat & NRP) : NASRUN (IPTU NRP66080592)
Saya dokter : SANKUNTALA
menerangkan bahwa : Pada hari rABU Tanggal Tiga Belas Bulan Desember Dua Ribu Tujuh Belas
bertempat di Puskesmas Batunyala Kecamatan Praya Tengah Kabupaten Lombok Tengah, saya telah
memeriksa korban (berdasarkan surat Polisi tersebut diatas),
N a m a : MAHENDRA
Jenis kelamin : Laki – Laki
Umur : 18 Tahun
Suku : Sasak
Agama : Islam
Alamat : Dsn.Ngolak Ds.Lajut Kec.Jonggat, Kabupaten Lombok Tengah
HASIL PEMERIKSAAN :
A. Korban dalam keadaan meninggal
B. Pada korban dilakukan pemeriksaan :
- Tampak bengkak di kedua bibir
KESIMPULAN :
- Penyebab kematian korban tidak dapat ditentukan karena tidak dilakukan
pemeriksaan dalam
dr. SANKUNTALA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS BATUNYALA
Batunyala , 16 Mei 2014
No : 812 / / Pusk / 2012 Kepada

Lamp : -
di-
Batunyala.
Pro Justisia
VISUM ET REPERTUM

Nama peminta ( pangkat & NRP ) : AGUS SUSILO (IPTU NRP. 60080066)
Saya dokter : A.D. IRMA RAMDANI
menerangkan bahwa : Pada hari Sabtu Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Agustus Dua Ribu Tiga Belas
pukul Dua Puluh Satu Tiga Puluh Menit WITA. bertempat di Puskesmas Batunyala Kecamatan Praya
Tengah Kabupaten Lombok Tengah, saya telah memeriksa korban (berdasarkan surat Polisi tersebut
diatas),
N a m a : JONI HARDIANTO
Jenis kelamin : Laki- laki
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Dsn Perai Gunung Desa Jurang Jaler Kec. Praya Tengah Kabupaten
Lombok Tengah.
HASIL PEMERIKSAAN :
A. Korban datang dalam keadaan sadar.
B. Pada korban dilakukan pemeriksaan:
5. Pemeriksaan vital sign : Tekanan darah seratus sepuluh puluh per tujuh puluh millimeter air
raksa.
6. Pemeriksaan luar: tampak dua buah gigi seri bagian bawah patah, tampak satu buah gigi seri
bagian atas goyang, gusi bagian bawah robek dengan ukuran ±0.2cm x 0.4cm
KESIMPULAN :
Penyebab dari luka tersebut adalah karena kekerasan benda tumpul.
dr. A.D. IRMA RAMDANI

NIP. 1984 0628 201101 1 017

DINAS KESEHATAN
Batunyala , 22 Agustus 2013
No : 812 / / Pusk / 2012 Kepada

Lamp : - Yth. Kapolres Lombok Tengah
Hal : Visum Et Repertum di-
P r a y a.
Pro justisia
VISUM ET REPERTUM
Atas permintaan dari : KAPOLRES LOMBOK TENGAH

Nama peminta ( pangkat & NRP ) : LALU RIYAN ADITYA (IPTU NRP. 88051133)
Saya dokter : NI NYOMAN TRISNA, CHt
menerangkan bahwa : Pada hari Jum`at Tanggal Delapan Bulan Agustus Dua Ribu Tiga Belas pukul
Tiga Belas Empat Puluh Lima Menit WITA, bertempat di Puskesmas Batunyala Kecamatan Praya
diatas),
N a m a : BAIQ MARNI (+)

Umur : 60 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Perbawa Kelurahan Tiwugalih Kecamatan Praya Kabupaten Lombok Tengah.
HASIL PEMERIKSAAN :
C. Korban datang dalam keadaan tidak sadar. Terdapat suara mendekur, keluar darah pada kedua
telinga dan hidung setelah kecelakaan lalu lintas kurang lebih tiga puluh menit sebelum datang ke
Puskesmas.
D. Pada korban dilakukan pemeriksaan:
7. Pemeriksaan fisik : Tekanan darah delapan puluh per palpasi millimeter air raksa.
8. Pemeriksaan luar : Ditemukan luka terbuka pada bagian belakang kepala kanan dengan
ukuran empat sentimeter kali tiga.
9. Pemeriksaan dalam tidak dilakukan.
KESIMPULAN :
Penyebab dari luka tersebut adalah karena benturan benda keras.
Penyebab kematian tidak dapat diketahui karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam.
dr. NI NYOMAN TRISNA, CHt

DINAS KESEHATAN
Batunyala , 07 April 2012

No : 812 / / PUSK / 2012
Lamp : - Kepada
Hal : Visum Et. Repertum Yth. Kapolres Lombok Tengah
di-
P r a y a.
PRO JUSTISIA
VISUM ET REPERTUM

Nama peminta ( pangkat & NRP ) : SUPYAN HADI, SH ( IPTU NRP. 75110450 )
Saya dokter : AM RESNIWATI
Dokter pada Pusat Kesehatan Masyarakat Batunyala Kecamatan Praya Tengah menerangkan bahwa :
Pada hari Senin Tanggal Tiga Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Belas pukul Tujuh nol nol WITA,
bertempat di Puskesmas Batunyala Kec. Praya Tengah, saya telah memeriksa korban (berdasarkan
surat Polisi tersebut diatas),
N a m a : SRI GEDE WIRE SENTANE (+)

Umur : 17 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Lelong Desa Kelebuh Kec. Praya Tengah Kab. Lombok Tengah
HASIL PEMERIKSAAN :
10. Pemeriksaan luar : - Terdapat luka robek pada lutut kiri, panjang ± 10 cm terlihat tulang
- Bengkak pada kedua pipi sebelah kanan sampai dengan kepala sebelah
kanan ± 5 cm diatas telinga kanan
- Keluar darah dari hidung, telinga dan mulut
- Luka lecet ditangan kanan ukuran diameter ± 3 cm
11. Pemeriksaan dalam tidak dilakukan
KESIMPULAN :
Penyebab dari luka tersebut adalah karena benturan benda keras.
Penyebab kematian tidak dapat diketahui karena tidak dilakukan pemeriksaan dalam
Demikian saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah dokter dengan lembaran negara tahun
1973 nomor 350 untuk dipergunakan dimana perlu.
Demikian keterangan tertulis ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah sewaktu
menerima jabatan guna dipakai semestinya .
Dr. AM RESNIWATI

DINAS KESEHATAN
Batunyala , 07 April 2012

No : 812 / / PUSK / 2012
Lamp : - Kepada
Hal : Visum Et. Repertum Yth. Kapolres Lombok Tengah
di-
P r a y a.
PRO JUSTISIA
VISUM ET REPERTUM

Nama peminta ( pangkat & NRP ) : SUPYAN HADI, SH ( IPTU NRP. 75110450 )
Saya dokter : AM RESNIWATI
Pada hari Senin Tanggal Tiga Puluh Bulan April Tahun Dua Ribu Dua Belas pukul Tujuh nol nol WITA,
bertempat di Puskesmas Batunyala Kec. Praya Tengah, saya telah memeriksa korban (berdasarkan
surat Polisi tersebut diatas),
N a m a : AHYAR ROSYIDI
Umur : 16 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Dusun Lelong Desa Kelebuh Kec. Praya Tengah Kab. Lombok Tengah

DINAS KESEHATAN
Batunyala , 16 Mei 2014
No : 812 / / Pusk / 2012 Kepada

Lamp : -
di-
Batunyala.
Pro Justisia
VISUM ET REPERTUM

Nama peminta ( pangkat & NRP ) : AGUS SUSILO (IPTU NRP. 60080066)
Saya dokter : A.D. IRMA RAMDANI
menerangkan bahwa : Pada hari Sabtu Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Agustus Dua Ribu Tiga Belas
pukul Dua Puluh Satu Tiga Puluh Menit WITA. bertempat di Puskesmas Batunyala Kecamatan Praya
diatas),
N a m a : JONI HARDIANTO
Umur : 24 Tahun
Pekerjaan : -
Alamat : Dsn Perai Gunung Desa Jurang Jaler Kec. Praya Tengah Kabupaten
Lombok Tengah.
HASIL PEMERIKSAAN :
E. Korban datang dalam keadaan sadar.
F. Pada korban dilakukan pemeriksaan:
12. Pemeriksaan vital sign : Tekanan darah seratus sepuluh puluh per tujuh puluh millimeter air
raksa.
13. Pemeriksaan luar: tampak dua buah gigi seri bagian bawah patah, tampak satu buah gigi seri
bagian atas goyang, gusi bagian bawah robek dengan ukuran ±0.2cm x 0.4cm
KESIMPULAN :
Penyebab dari luka tersebut adalah karena kekerasan benda tumpul.
dr. A.D. IRMA RAMDANI

NIP. 1984 0628 201101 1 017
Demikian saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah dokter dengan lembaran negara tahun
1973 nomor 350 untuk dipergunakan dimana perlu.
Demikian keterangan tertulis ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah sewaktu
menerima jabatan guna dipakai semestinya .
Dr. AM RESNIWATI
HASIL VISUM AT REVERTUM PASIEN ATAS NAMA :
1. Sri Gede Wire Sentane (Almarhum) sebagai berikut :

- Luka robek pada lutut sebelah kiri, panjang luka ±10 cm.
- Lebam dan bengkak pada kedua pipi.
- Kepala samping kanan odema.
- Keluar darah dari hidung, telinga dan mulut.
- Tangan lecet.
Terapi yang sempat diberikan :
- Cairan RL.
- Debridement.
- (+) dijalan waktu dirujuk, pasien dikembalikan ke Puskesmas Batunyala.
2. Ahyar Rosyidi sebagai berikut :

- Luka robek pada lutut sebelah kiri, dalam ± 2 cm, lebar ± 3 cm patah tulang lengan bawah
kanan.
- Luka lecet pada tangan.
Terapi yang sempat diberikan :
- Heting 2.
- Debridement/ rawat luka.
- Reposisi.
- Obat Oral.
Dokter Puskesmas Batunyala,
dr. AM RESNIWATI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUNYALA
Batunyala , tgl 08 Juli 2010

No : 812 / 123 / PUSK / 2010
Lamp : - Kepada
Hal : Visum Et. Repertum Yth . Kapolres Lombok Tengah
di
Praya.-
PRO JUSTISIA
VISUM ET REPERTUM

Nama peminta ( pangkat & Nrp ) : MATRINDUAN, SH ( AKP NRP. 62020657 )
Saya dokter : Hj,PIPIT ARIMBI
Pada hari Kamis Tanggal Sepuluh Bulan Juni Tahun Dua Ribu Sepuluh pukul Enam lebih tiga puluh
menit WITA , bertempat di Puskesmas Batunyala Kec. Praya Tengah, saya telah memeriksa korban
( berdasarkan surat Polisi tersebut diatas ),
N a m a : AHMAD BOSRI
Jenis kelamin : LAKI-LAKI
Umur : 28 TH
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Belok, Desa Truai, Kecamatan Pujut
Kabupaten Lombok Tengah.
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Pemeriksaan luar : Terdapat luka lecet pada lengan bawah kanan bagian luar
ukuran kurang lebih dua puluh sentimeter.
Terdapat luka lecet pada lengan kiri bagian siku,
Terdapat luka lecet pada kaki kanan bawah bagian luar
Ukuran kurang lebih dua puluh tiga sentimeter.
KESIMPULAN :
Penyebab dari luka tersebut adalah gesekan dengan benda keras.
Demikian saya uraikan dengan sejujur-jujurnya atas sumpah dokter dengan lembaran negara
tahun 1973 nomor 350 untuk dipergunakan dimana perlu.
Demikian keterangan tertulis ini saya buat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan guna dipakai semestinya .
Dokter yang memeriksa
Dr. Hj.PIPIT ARIMBI

NIP. 19800808 200604 2 021
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUNYALA
Batunyala , tgl 12 Oktober 2010

No : 812 / 155 / PUSK / 2010
Lamp : - Kepada
di
Praya.-
PRO JUSTISIA
VISUM ET REPERTUM

Nama peminta ( pangkat & Nrp ) : LALU DARWATI ( IPTU NRP.540 102 222 )
Saya dokter : Dr. LALU BULY FATHRAHADY
Pada hari Jum’at Tanggal delapan Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Sepuluh pukul delapan lebih tiga
puluh menit WITA , bertempat di Puskesmas Batunyala Kec. Praya Tengah, saya telah memeriksa
korban ( berdasarkan surat Polisi tersebut diatas ),
N a m a : TAYE
Umur : 55 TH
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun Serewe, Desa Pejanggik, Kecamatan Praya
Tengah
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Pemeriksaan luar : Tampak meringis kalau bergerak, tidak ditemukan adanya lebam
atau memar pada bagian luar tubuh, tidak ada nyeri tekan pada bagian tubuh yang
dikeluhkan sakit
KESIMPULAN :
Tidak ditemukan tanda – tanda kekerasan yang disebabkan oleh benda tumpul maupun benda tajam

Dr. LALU BULY
FATHRAHADY

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUNYALA
Batunyala , tgl 10 Desember 2010

No : 812 / / PUSK / 2010
Lamp : - Kepada
Hal : Visum Et. Repertum
Yth . Kapolres Lombok Tengah
di
Praya.-
PRO JUSTISIA
VISUM ET REPERTUM

Saya dokter : Hj. Pipit Arimbi
Pada hari Jum’at Tanggal Sepuluh Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sepuluh pukul delapan lebih tiga
puluh menit Waktu Indonesia Tengah , bertempat di Puskesmas Batunyala Kec. Praya Tengah, saya
telah memeriksa korban ( berdasarkan surat Polisi tersebut diatas ),
N a m a : HAJJAH AMINAH
Umur : 55 TH
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun Selebung, Desa Lajut, Kecamatan Praya
Tengah
HASIL PEMERIKSAAN :
1. Pemeriksaan luar : Terdapat luka lecet pada leher bagian kiri ukuran kurang lebih
empat
sentimeter.
KESIMPULAN :
Penyebab dari luka tersebut adalah gesekan dengan benda keras.
Dr. Hj.PIPIT ARIMBI

NIP. 19800808 200604 2 021
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUNYALA
Batunyala , tgl 16 Desember 2010
No : 812 / / PUSK / 2010
Lamp : - Kepada
di
Praya.-
PRO JUSTISIA
VISUM ET REPERTUM

Pada hari Kamis Tanggal Enam Belas Bulan Desember Tahun Dua Ribu Sepuluh pukul Enam Belas
lebih lima menit Waktu Indonesia Tengah , bertempat di Puskesmas Batunyala Kec. Praya Tengah,
saya telah memeriksa korban ( berdasarkan surat Polisi tersebut diatas ),
N a m a : MARNUN
Umur : 35 TH
Pekerjaan : Tani
Alamat : Dusun Montong Sebie Desa Braim, Kecamatan Praya
Tengah
HASIL PEMERIKSAAN :
- Tampak memar dan bengkak pada pipi kiri dengan batas tidak jelas diameter kurang
lebih sepuluh sentimeter.
- Tampak memar pada betis kiri bagian luar dengan batas tidak jelas diameter kurang
lebih enam sentimeter.
KESIMPULAN :
Penyebab dari luka tersebut adalah gesekan dengan benda keras tumpul.
Dr. Hj.PIPIT ARIMBI

NIP. 19800808 200604 2 021
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUNYALA
Batunyala , tgl 24 Januari 2011
No : 812 / / PUSK / 2011
Lamp : - Kepada
di
Praya.-
PRO JUSTISIA
VISUM ET REPERTUM

Pada hari Senin Tanggal Dua Puluh Empat Bulan Januari Tahun Dua Ribu Sebelas pukul Enam Belas
lebih lima menit Waktu Indonesia Tengah , bertempat di Puskesmas Batunyala Kec. Praya Tengah,
N a m a : INAQ ATI
Umur : 35 TH
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Petanggak, Desa Beraim, Kec. Praya Tengah
Kabupaten
Lombok Tengah.
HASIL PEMERIKSAAN :
- Memar pada lengan kiri atas diameter kurang lebih sepuluh sentimeter.
- Bengkak pada lengan kiri atas diameter kurang lebih lima belas sentimeter.
KESIMPULAN :
Memar dan bengkak disebabkan oleh benturan dengan benda keras tumpul.
Dr. Hj.PIPIT ARIMBI

NIP. 19800808 200604 2 021
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK
TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BATUNYALA
Batunyala , tgl 25 April 2011
No : 812 / / PUSK / 2011 Kepada

Lamp : -
di
Praya.
PRO JUSTISIA
VISUM ET REPERTUM

Nama peminta ( pangkat & Nrp ) : I PUTU KARDHIANTO, SH ( IPTU NRP.74090269 )
Pada hari Sabtu Tanggal Sembilan Bulan April Tahun Dua Ribu Sebelas pukul Delapan lebih tiga
puluh menit Waktu Indonesia Tengah , bertempat di Puskesmas Batunyala Kec. Praya Tengah,
N a m a : M. IRPAN ANWAR SAID

Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 37 TH
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dusun Ledang Desa Lajut, Kecamatan Praya Tengah
HASIL PEMERIKSAAN :
- Lebam dan bengkak pada pelipis mata kanan dengan ukuran diameter kurang lebih
dua koma lima sentimeter.
KESIMPULAN :
Penyebab dari luka tersebut adalah benturan dengan benda keras tumpul.
Dr. Hj.PIPIT ARIMBI

NIP. 19800808 200604 2 021

Visum Et Revertum

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Visum Et Revertum

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

Batunyala , 26 Juni 2019

No : 812 /149/PKM-BN/VI/2019 Kepada

Atas permintaan dari : KAPOLRES PRAYA TENGAH

- Terdapat Luka robek pada hidung ± 2 cm

Dokter yang memeriksa,

dr. BQ DIANA INDAH LESTARI

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

Batunyala , 26 Juni 2019

Atas permintaan dari : KAPOLSEK PRAYA TENGAH

Dokter yang memeriksa,

dr. BQ DIANA INDAH LESTARI

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

Batunyala , 22 Januari 2018

No : 812 / / Pusk / 2018 Kepada

Atas permintaan dari : KAPOLSEK PRAYA

N a m a : MUHAMAD WAN AZRUL HAKIM

- Terdapat Luka Robek di Pelipis Kanan dengan panjang kurang lebih 2 cm

Dokter yang memeriksa,

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

Batunyala , Desember 2017

No : 812 / / Pusk / 2017 Kepada

Atas permintaan dari : KAPOLSEK PRAYA TENGAH

Dokter yang memeriksa,

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

Batunyala , 16 Mei 2014

No : 812 / / Pusk / 2012 Kepada

Atas permintaan dari : KAPOLSEK PRAYA TENGAH

Dokter yang memeriksa,

dr. A.D. IRMA RAMDANI

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

Batunyala , 22 Agustus 2013

No : 812 / / Pusk / 2012 Kepada

Atas permintaan dari : KAPOLRES LOMBOK TENGAH

N a m a : BAIQ MARNI (+)

Dokter yang memeriksa,

dr. NI NYOMAN TRISNA, CHt

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

Batunyala , 07 April 2012

Atas permintaan dari : KAPOLRES LOMBOK TENGAH

N a m a : SRI GEDE WIRE SENTANE (+)

11. Pemeriksaan dalam tidak dilakukan

Dokter yang memeriksa,

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

Batunyala , 07 April 2012

Atas permintaan dari : KAPOLRES LOMBOK TENGAH

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

Batunyala , 16 Mei 2014

No : 812 / / Pusk / 2012 Kepada

Atas permintaan dari : KAPOLSEK PRAYA TENGAH

Dokter yang memeriksa,

dr. A.D. IRMA RAMDANI

Dokter yang memeriksa,

HASIL VISUM AT REVERTUM PASIEN ATAS NAMA :

1. Sri Gede Wire Sentane (Almarhum) sebagai berikut :

2. Ahyar Rosyidi sebagai berikut :

Dokter Puskesmas Batunyala,

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH

Batunyala , tgl 08 Juli 2010

Atas permintaan dari : KAPOLRES LOMBOK TENGAH

2. Pemeriksaan dalam tidak dilakukan

Dokter yang memeriksa

Dr. Hj.PIPIT ARIMBI