FORMULIR KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN

Perihal Penyampaian Kesimpulan Hasil

Pemeriksaan Kesehatan Calon

Kepada:

Yth. Ketua KPU Kabupaten Ketapang

di -

Tempat

Bersama ini disampaikan kesimputan hasil pemeriksaan/ penilaian kesehatan calon Bupati

Ketapang atas nama Eryanto dalam pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Ketapang, sebagaimana

tercantum dalam Berita Acara Hasil Pemeriksaan/ Penilaian Kesehatan Calon dalam Pemilihan Bupati

dan Wakil Bupati terlampir.

Demikian untuk digunakan sebagaimana mestinya, terima kasih.

Pontianak, 11 September 2020

YANG MENYERAHKAN,

RIKSA KESEHATANJASMANI

UPATEN KETAPANG

YANG MENERiMA,

KPU KABUPATEN KETAPANG

 BERITA ACARA 16 - TP/002020
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN CALON
DALAM PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI

Pada hari Selasa tanggal 08 September 2020 bertempat di Rumah Sakit Umum Daerah Dokter
Soedarso, Tim pemeriksa kesehatan dalam pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kabupaten telah
melaksanakan Rapat Pleno untuk menyimpulkan hasil pemeriksaan kesehatan terhadap calon
Bupati 1-W'.kiI Bupa" Kabupaten Ketapang atas nama Eryanto dalam rangka pemenuhan
syarat calon pada pemilihan Bupati dan Wakil Bupati tahun 2020.

Hasil pemeriksaan kesehatan calon atas nama terse but diatas adalah menyatakan bahwa calon
dinyatakan Mampu I ~Rlak Mamptl secara jasmani.

Sesuai ketentuan Pasal 46 ayat (lO) Peraturan KPU Nomor 3 Tahun 2017 tentang Pencalonan
dalam Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati, sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan
KPU Nomor 1 Tahun 2020, kesimpulan dan seluruh hasil pemeriksaan kesehatan yang telah
dilakukan bersifat final dan tidak dapat dilakukan pemeriksaan pembanding.

Tim Pemeriksa Kesehatan Pemiliban Bupati dan Wakil Bupati

No Nama Jabatan Dalam TandaTangan

Tim
1 dr. Ivan 1. Toruan, Sp.PD.KHOM Ketua ~.
2 dr. M. Zainuddin, Sp.Rad Anggota
3 dr. Justina Maria, Sp.PK Anggota
4 dr. Handoko Halim, M.Ked, Sp.PK Anggota
5 dr. Irma Chandra Pratiwi, Sp.PD Anggota
6 dr. Danayu Sanni Prahasti, Sp.JP Anggota t: \I_-

7 dr. Asep Sudjana, Sp.THT Anggota

8 dr. Muhammad Iqbal, Sp.M Anggota <. /' 1
9 dr. Dyan Roshinta LD, Sp.S Anggota
10 dr. Jonathan Tallu Lembang, Sp.B Anggota V c{Jfl
11 dr. Fedry Vance, Sp.U Anggota
12 dr. Harry Fadjar, Sp.OT Anggota
13 dr. Risa Febriana, Sp.P Anggota
14 drg. Nazaruddin, MPH Anggota
15 drg. Krisman, M.Kes Anggota u_
 PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT
RUMAH SAKIT JIWA DAERAH SUNGAI BANGKONG
JI. Alianyang No.1 Telp.(0561) 732420,767525, Fax. (0561) 732420, email: rsj.sb@kalbarprov.go.id
PONTIANAK
Kode Pos: 78116

SURAT KETERANGAN KESEHATAN JIWA

Nomor: 445.21 If~ IYM-C 12020
Berdasarkan Pemeriksaan Psikiatri dan Psikologi yang telah dilakukan pada hari Senin,
Tanggal07 September Tabun 2020. Kami yang bertanda tangan dibawah ini, mengingat sumpah
jabatan menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama Eryanto
Tempat dan TanggaI Lahir Ketapang, 12 Juni 1961
Jems Kelamin Laki - Laid
Pekerjaan Wiraswasta
Alamat Dusun Banjar Sari Barat
RT. 002/RW. 001
Desa Banjar Sari, Kec. Kendawangan
Kab. Ketapang

Tidak Menunjukkan sesuatu Kelainan di bidang fungsi kepribadian yang bersifat

PSIKOTIK, RETARDASI MENTAL, GANGGUAN NEUROSA BERAT DAN
GANGGUAN KEPRIBADIAN yang dapat mengbambat penugasannya pada taraf pendidikan
yang dimilikinya.

Demikian Surat Keterangan Kesehatan Jiwa ini dibuat untuk Persyaratan Menjadi Bakal
CaIon Bupati Kabupaten Ketapang.

Pontianak, 07 September 2020

Direktur Rumah Sakit Jiwa Yang Memeriksa,
Daerah Sungai Bangkong
~frlji~tiJ(alimantan Barat,

dr. I Nyoman Mudana, M.Biomed., Sp.KJ

MayorCkm.
~. 11040000450175