Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Kotabaru
Di
Kotabaru
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : Nur Annisa Fitri, S.kep., Ns.

Tempat / Tanggal Lahir : Kotabaru / 4 April 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Universitas Lambung Mangkurat Fakultas Kedokteran Program
Studi Ilmu Keperawatan
NRPTT : 11.5.2016.2.3.08
No. STR : 21 01 7 2 1 15-1082639
Tempat Bekerja :Poskesdes Desa Karang Sari Indah RT 02 Kecamatan Pulau Laut
Timur Kabupaten Kotabaru
Alamat Rumah :Jl. Karya Bersama Mandin RT 10 Desa Semayap Kecamatan
Pulau Laut Utara

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) pada
Puskemas Perawatan Berangas.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Fotocopy Ijazah
2. Fotocopy STR
3. Fotocopy SK Penempatan PTT
4. Fotocopy rekomendasi PPNI
5. Surat pernyataan memiliki tempat praktik dari kepala desa, diketahui camat
6. Fotocopy KTP
7. Surat Keterangan Sehat
 8. Surat Rekomendasi permintaan SIPP dari puskesmas
9. Pas photo 4 x 6 1 lembar

Demikian permohonan yang saya ajukan dan saya bertanggung jawab atas kebenaran data dan
syarat-syarat terlampir. Atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Kotabaru, 15 September 2016

Pemohon

Nur Annisa Fitri, S.Kep.,Ns.

NRPTT 11.5.2016.2.3.08