DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUMBAWA

UPTD. PUSKESMAS KEC. LENANGGUAR

Jl. Raya Sumbawa – Lunyuk KM 40, Pos : 84372

Nomor : 870.3 / 1086 / PKM LG / XI /2022

Lampiran :
Perihal : Visum et Repertum

VISUM ET REPERTUM

Sesuai dengan Surat Permohonan dari Kepolisian Resort Kota Sumbawa Sektor Ropang, yang
ditandatangani oleh Kepala Kepolisian Sektor Ropang, selaku penyidik, dengan nomor Pol:
LP/B/05/VI/2022/SPKT/Sek Ropang/Res Sumbawa/Polda NTB, yang diterima pada Hari Kamis
Tanggal Tujuh Belas Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua oleh dokter Puskesmas
Lenangguar, tentang permintaan Visum et Repertum dengan identitas sebagai berikut:

Nama : Ibra Muhammad Dzikra

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 12 Tahun

Pekerjaan : Pelajar

Alamat : RT 007 RW 004 Dsn. Lenangguar A Desa Lenangguar Kec. Lenangguar

Kab Sumbawa

* FAKTA DARI PEMERIKSAN TUBUH

1..Permukaan kulit tubuh

*. Permukaan kulit tubuh

a. Kepala: tidak terbadapat kelaian

b. Wajah: terdapat lebam di bagian pipi sebelah kiri dan pelipis kurang lebih 0,5 x 2,5 cm

c. Telinga: terdapat lebam di bagian telinga sebelah kiri kurang lebih 2 x 2,5 cm, luka di
bagian bawah telinga dengan ukuran kurang lebih 0,5 x 3 cm

d. Tangan: Terdapat lebam di area lengan tangan atas bagian belakang sebelah kiri dan kanan.

e.Dada: Tidak ada kelainan

f. Pinggul: Lebam di bagian pinggul sebelah kiri dan kanan

g.Perut:Tidak ada kelainan

h. Bokong: Tidak ada kelainan

i. Dubur: Tidak ada kelainan

j. Anggota badan :

* Anggota gerak atas : tidak ada kelainan

* Anggota gerak bawah:

Kanan : tidak ada kelainan

KESIMPULAN :
Berdasarkan fakta-fakta dari pemeriksaan atas pasien tersebut, maka saya simpulkan bahwa
telah diperiksa seorang laki-laki , umur kurang lebih dua belas tahun, warna kulit coklat sawo
matang, kesan gizi lebih. Pada pemeriksaaan luar ditemukan adanya lebam dibagian pipi sebelah
kiri,lebam di telinga sebelah kiri dengan ukuran kurang lebih 2 x 2,5 cm, lebam diarea lengan
tangan atas bagian belakang sebelah kiri dan kanan, lebam di bagian pinggul sebelah kiri dan
kanan, luka di bagian bawah telinga dengan ukuran kurang lebih 0,5 x 3 cm, dan di bagian
pelipisdengan ukuran kurang lebih 0,5 x 2,5 cm.

Demikian visum et repertum ini di buat dengan sesungguhnya berdasarkan ilmu kedokteran dan
dengan sumpah sesuai dengan UUD Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana.

Lenangguar,17 November 2022

Dokter UPT.Puskesmas Lenangguar

dr. Brigita Natalia Ladi Soebandoro Andar M.M

SIP: 503/110/KES/I/2022