VISUM ET REPERTUM

Nomor : 353/ /411.303.12/2022

PRO JUSTITIA
Pada hari Jumat, tanggal 18 Februari 2022 jam 02.00 WIB Di
Puskesmas Kec. Ngronggot, saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Dokter ARIEF SUBIYANTO selaku DOKTER PUSKESMAS
NGRONGGOT
Menerangkan bahwa atas permintaan Polsek Ngronggot dengan suratnya
tanggal 18 Februari 2022
nomor : R/12/II/KES.3/2022/Nganjuk/SPKT Polsek Ngronggot perihal Permintaan
pemeriksaan Luka, telah memeriksa, seorang laki-laki bangsa Indonesia
umur kira-kira 18 tahun, menurut surat tersebut
bernama : KEVIN YANUAR SAPUTRA
bertempat tinggal di jalan : ________________________
Dusun : Rejosari RT. 2 / 9
desa : Banjarsari
kecamatan : Ngronggot
kabupaten : Nganjuk

HASIL PEMERIKSAAN ADALAH SEBAGAI BERIKUT

Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Baik. Tekanan darah : seratus per
enam puluh MmHg, nadi : delapan puluh kali per menit,
pernafasan : dua puluh kali per menit, suhu : tiga puluh
enam koma tujuh derajat celcius.
Kepala / Leher : - Terdapat Luka sobek di bagian pelipis mata kiri
berukuran kurang lebih satu centimeter.

Dada / Punggung : Tidak ditemukan kelainan.

Perut / Pinggang : Tidak ditemukan kelainan.
Anggota Gerak : terdapat luka babras pada lutut kaki kanan dan betis kaki
kiri

KESIMPULAN
 Terdapat Luka sobek di bagian pelipis mata kiri berukuran kurang lebih
satu centimeter.
 Terdapat luka babras pada lutut kaki kanan dan betis kaki kiri.
Kerusakan tersebut diatas disebabkan oleh : Persentuhan / masuknya benda
tumpul, benda bermata (berujung) tajam, hawa, air keras, tenggelam, tembakan dari
jauh / dekat, mencoba gantung diri.
A. Hal ini mendatangkan bahaya maut, penyakit (luka) yang tidak akan sembuh lagi,
menyebabkan orang ini tidak dapat (sanggup) lagi menjalankan kewajibannya
jabatan dan pekerjaannya untuk selama-lamanya, menyebabkan orang ini tidak
dapat menggunakan alat panca indranya
_____________________________________________________ cacat berat,
lumpuh, terganggu pikirannya lebih dari empat minggu lamanya, gugur atau
matinya anak di dalam kandungan ibunya.
B. Hal ini mendatangkan penyakit atau halangan untuk menjalankan kewajiban
jabatan atau pekerjaan.
C. Hal ini tidak mendatangkan penyakit atau halangan untuk menjalankan
kewajiban jabatan atau pekerjaan.
Orang ini belum / sudah sembuh sama sekali. Besar harapan akan sembuhnya,
jikalau sekiranya tidak ada hal-hal yang menambah penyakitnya (komplikasi).
Demikian sesungguhnya keterangan ini dibuat atas sumpah yang dilakukan ketika
memangku jabatan saya.

Ngronggot, 18 Februari 2022

Dokter pemeriksa

dr. ARIEF SUBIYANTO

NIP. 19660512 199603 1 004
XXXXXXXXXXXX
Kepada

Yth : Kepala Kepolisian Sektor

Ngronggot
di
NGRONGGOT