LAPORAN KASUS

ENTRAPMENT NEUROPHATY
(CARPAL TUNNEL SYNDROME)
Disusun oleh:
Wenni Juniarni Tripani
I4061171013

Pembimbing:
dr. Hanartoaji A Pribadi, Sp.S
dr. Ridho Munanda
 Penatalaksanaan

1. Hospitalisasi
2. Farmakologi
PENYAJIAN
Inj. Decadryl 2cc
Inj. Zeprexa 10mg
KASUS
Hexymer 3x2mg
3. Non Farmakologi
Psikoterapi suportif keluarga dalam memotivasi, mendukung,
dan membantu kesembuhan pasien.
Anamnesis

Autoanamnesis dilakukan
pada pasien pada tanggal
27 September 2018 di
Poliklinik Saraf RSAA
 Identitas Pasien
Nama : Ny. CW
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :Jln. Sedau Pasar 034/006 Kelurahan Sedau Singkawang Selatan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Buddha
Suku : Tionghoa
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal Kontrol : 27 September 2018
Status Pasien : Poliklinik
Keluhan Utama

Nyeri pada kedua pergelangan tangan,

terasa seperti kesetrum hingga menjalar
ke ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari
manis.
 Riwayat Penyakit
Sekarang
2 tahun yang lalu
Pasien mengeluh nyeri pada kedua pergelangan tangan sejak 2 tahun yang
lalu. Awalnya pasien merasa ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari manis
kedua tangan terasa kebas/kesemutan terutama pada jari tengah. Rasa
kebas bersifat hilang timbul, kapan saja bisa saat pasien terlalu banyak
aktivitas menggunakan tangan maupun saat istirahan, dan dirasakan
terutama pada malam hari dan ketika mengendarai sepeda motor, dan
berkurang bila digerak-gerakkan. Kebas hanya terjadi pada jari-jari saja tidak
sampai menjalar ke lengan bagian atas. Riwayat demam sebelumnya
disangkal, riwayat jatuh bertumpu pada tangan disangkal. riwayat tidur
bertumpu dengan tangan disangkal. Riwayat kelemahan anggota gerak
lainnya juga disangkal.
 Riwayat Penyakit
Sekarang
1 tahun yang lalu
Pasien merasakan nyeri pada kedua pergelangan tangan semakin sering, terasa seperti
kesetrum hingga menjalar ke ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari manis. Pasien
mengatakan ketika terasa nyeri, jari-jari terasa kaku, lemah seperti tidak bertenaga, dan tidak
dapat digerakkan hingga pasien tidak dapat menggenggam atau memegang benda, seperti
memegang gelas. Pasien juga mengatakan nyeri sering timbul saat pasien sedang berkendara
hingga membuat pasien harus berhenti sejenak untuk mengibas-ngibaskan tangan. Nyeri
juga sering timbul bahkan saat pasien tidak sedang beraktivitas, terutama pada malam hari.
Biasanya pasien terbangun saat malam hari sekitar pukul 2 dini hari karena rasa nyeri
dipergelangan tangan. Keluhan dirasakan berkurang apabila tangan pasien di putar-putar dan
di hempaskan berkali-kali.
Hal ini yang membuat pasien memutuskan untuk konsultasi ke dokter Spesialis Saraf pada
tahun 2017 di Pontianak dan didiagnosis Carpal Tunnel Syndrome. Beberapa bulan menjalani
pengobatan, pasien mengatakan tidak ada perubahan, nyeri yang dirasakan hanya hilang
sesaat setelah konsumsi obat yang diberikan.
 Riwayat Penyakit
Sekarang
23 Desember 2017
Pasien konsultasi ke Poli Saraf RS Abdul Aziz Singkawang dengan keluhan nyeri pada
kedua pergelangan tangan seperti kesetrum menjalar ke ibu jari, jari telunjuk, jari
tengah, dan jari manis. Jari-jari sering terasa kebas/kesemutan. Keluhan masih sama
seperti sebelumnya, mengatakan ketika terasa nyeri, jari-jari terasa kaku, lemah
seperti tidak bertenaga, dan tidak dapat digerakkan hingga pasien tidak dapat
menggenggam atau memegang benda, seperti memegang gelas. Pasien juga
mengatakan nyeri sering timbul saat pasien sedang berkendara hingga membuat
pasien harus berhenti sejenak untuk mengibas-ngibaskan tangan. Nyeri juga sering
timbul bahkan saat pasien tidak sedang beraktivitas, terutama pada malam hari.
Setelah itu, pasien mendapat obat selama 1 minggu berupa racikan (paracetamol
300 mg + meloxicam 7,5 mg + amitriptilin 5mg + diazepam 1 mg) 3x1 caps,
mecobalamin 3x1 tab, leptica 1x50 mg, dan ranitidine 2x1 tab
 Riwayat Penyakit
Sekarang
Januari-Mei 2018
Pasien mengatakan nyeri pada kedua pergelangan tangan masih dirasakan terasa
seperti kesetrum menjalar hingga ibu jari, jari telunjuk, jari tengah, dan jari
manis. Jari-jari kedua tangan masih sering terasa kebas/kesemutan. Selama ini
pasien pasien sempat mendapatkan fisioterapi, penggunaan wrist splint, dan
mendapatkan masing-masing 2 kali injeksi N Medianus flamicort 0,5-1 ml + 2 ml
lidocain: injeksi steroid N. medianus dextra pada tanggal 17 januari 2018, injeksi
steroid N. medianus sinistra pada tanggal 24 januari 2018, injeksi steroid N.
medianus dextra tanggal 25 april 2018. Pasien mendapatkan injeksi steroid N.
medianus sinistra tanggal 16 mei 2018.
Pasien juga dikonsultasikan ke bedah saraf untuk kemungkinan terapi operatif
namun pasien menolak dengan berbagai pertimbangan.
 Riwayat Penyakit
Sekarang
17 september 2018
Pasien mengatakan nyeri pada pergelangan tanga berkurang setelah injeksi
kedua pada kedua tangan pasien. Namun dalam bulan ini mulai timbul nyeri
kembali pada kedua pergelangan tangan seperti kesetrum menjalar hingga
jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis terutama jari tengah. Rasa
kebas/kesemutan juga dirasakan pasien pada ketiga jari tersebut. Nyeri
dirasakan pasien terutama saat berkendara sepeda motor dan malam hari.
Namun nyeri yang dirasakan tidak sesering dulu. Pasien mendapatkan terapi
racikan (codein 10 mg + ibuprofen 200 mg + diazepam 1 mg) 2-3x1 caps,
mecobalamin 3x1 tab, metilprednisolone 3x8 mg (5 hari). Pasien
mendapatkan injeksi steroid N. medianus dextra tanggal 22 september
2018.
 Riwayat Penyakit
Sekarang
27 september 2018
Pasien mengatakan pergelangan tangan kanan lebih enakan setelah injeksi.
Pergelangan tangan kiri masih nyeri dan jari-jari tangan masih kesemutan.
Terapi racikan (codein 10 mg + ibuprofen 200 mg + diazepam 1 mg) 2-3x1
caps, mecobalamin 3x1 tab. Pasien mendapatkan injeksi steroid N.
medianus sinistra tanggal 29 september 2018.
 Riwayat Pengobatan

Riwayat berobat ke klinik dan

mendapat obat anti nyeri serta
berobat ke dokter spesialis saraf di
Pontianak namun pasien tidak
ingat nama obat yang didapatkan
dan merasa tidak ada perubahan
 Riwayat Penyakit
Dahulu

• Riwayat keluhan serupa sejak 2 tahun yang lalu

• Riwayat trauma (-)
• Hipertensi (-)
• Diabetes Melitus (-)
• Low Back Pain 2 tahun yang lalu
 Riwayat Keluarga

• Tidak ada anggota keluarga yang diketahui memiliki

riwayat serupa
• Hipertensi (-)
• Diabetes mellitus (-)
 Lingkungan Sosial dan
Kebiasaan

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga.

Pasien setiap harinya masih mengendarai
sepeda motor saat mengantarkan anak
sekolah dan keperluan lainnya.
 Tanda Vital

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : E4V5 M6 = 15, Compos
Mentis
Tanda Vital
Nadi : 72 x/menit, reguler,
kuat angkat, isi cukup
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7oC
Tekanan Darah: 110/70 mmHg
Simpulan : dalam batas normal
 Status Generalis

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga : nyeri tekan (-), sekret (-), perdarahan (-)
Hidung : deviasi septum (-), sekret (-), perdarahan (-)
Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
Jantung : S1S2 regular, gallop (-), murmur (-)
Paru : SND vesikuler (+/), Wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Abdomen : Soepl, BU (+) n, NT (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 s, edema -
 Status Neurologis

Kesadaran : compos mentis, GCS: E4M6V5

Pupil : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm, RCL +/+,
RCTL +/+
TRM :-
Kaku kuduk : -
laseque : -
kerniq’s : -
Nervus Cranialis : dalam batas normal
Motorik : normotoni,
Sensorik : dalam batas normal
 Status Neurologis

Refleks fisiologi:
biceps : +2/+2
triceps : +2/+2
patella : +2/+2
Achilles : +2/+2
Refleks patologi:
Chaddock : -
Oppenheim :-
Babinksi :-
Hoffman tromner : -
Otonom: BAB (+), BAK (+)
 Status Neurologis

Tes khusus

Tinel’s sign : (+)

Pressure test / Durkan’s test : (+)
Phalen’s test : (+)
Flick’s sign : (+)
 PEMERIKSAAN
PENUNJANG
-
-
 Diagnosis

Diagnosis Klinis : Carpal Tunnel Syndrome Bilateral

Diagnosis Topis : Nervus Medianus
Diagnosis Etiologi : Idiopatik
 Penatalaksanaan

1. Farmakologi
• Racikan (codein 10 mg + ibuprofen 200 mg + diazepam 1
mg) 2-3x1 caps
• Mecobalamin 3x1 tab
• Injeksi steroid flamicort 0,5-1 ml + lidocain 2 ml

3. Non Farmakologi
• Edukasi
 Prognosis

Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

Quo ad Functionam : Dubia ad malam
Quo ad Sanationam : Dubia ad malam
 Penatalaksanaan

1. Hospitalisasi
2. Farmakologi
CARPAL TUNNEL
Inj. Decadryl 2cc
Inj. Zeprexa 10mg
SYNDROME
Hexymer 3x2mg
3. Non Farmakologi
Psikoterapi suportif keluarga dalam memotivasi, mendukung,
dan membantu kesembuhan pasien.
 Definisi
Carpal Tunnel Syndrome merupakan neuropati tekanan atau cerutan terhadap
nervus medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan,
tepatnya di bawah fleksor retinakulum
 Epidemiologi
• Rasio wanita dan laki-laki 4:1
• Berdasarkan usia, carpal tunnel syndrome rentan terjadi pada usia
pertengahan atau diatas 30 tahun terutama usia 40-60 tahun.
 Etiologi

Herediter Trauma Pekerjaan Infeksi

Penyakit
Metabolik Endokrin Neoplasma Kolagen
vaskular

Degeneratif Iatrogenik Faktor Stress Inflamasi

 Patofisiologi
- Posisi tangan yang salah, - penekanan arteri dan vena  suplai darah ke n.
Medianus berkurang
Penebalan fleksor Penyebab lain yang menyebabkan
retinakulum penekanan n. medianus

Carpal Tunnel Syndrome

Tekanan berulang dan lama

Peningkatan tekanan intrafasikuler

Aliran darah melambat  anoxia  endotel rusak

Kebocoran protein  edema epineural  fibrosis epineural

Serabut saraf rusak  diganti oleh jaringan ikat  penurunan fungsi nervus
medianus
Gejala : nyeri, paresthesi, terbakar dan kesemutan di jari-jari dan tangan
yang terkadang menjalar ke siku
 Gejala Klinis
• Gejala awal biasanya berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa
seperti terkena aliran listrik (tingling)
• Gejala lainnya adalah nyeri di tangan yang juga dirasakan lebih berat pada
malam hari. Berkurang bila memijat atau menggerak-gerakkan tangannya
atau dengan mengistirahatkan tangannya.
• Kelemahan pada tangan juga sering dinyatakan dengan keluhan adanya
kesulitan yang penderita sewaktu menggenggam.
• Pada tahap lanjut dapat dijumpai atrofi otot-otot thenar (oppones pollicis
dan abductor pollicis brevis), dan otot-otot lainya yang diinervasi oleh nervus
medianus.
Gejala Klinis
 Diagnosis
Diagnosa CTS ditegakkan selain berdasarkan gejala klinis seperti di atas dan perkuat dengan
pemeriksaan yaitu :
Phalen's test Penderita diminta melakukan fleksi tangan secara maksimal. Bila dalam
waktu 60 detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong diagnosa.
Tinel's sign Tes ini mendukung diagnosa bila timbul parestesia atau nyeri pada
daerah distribusi nervus medianus jika dilakukan perkusi pada
terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorsofleksi.
Flick's sign Penderita diminta mengibas-ngibaskan tangan atau menggerak-
gerakkan jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau menghilang akan
menyokong diagnosa CTS.
Thenar wasting Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot
thenar.
Wrist extension test Penderita diminta melakukan ekstensi tangan secara maksimal,
sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat
dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-gejala seperti CTS,
maka tes ini menyokong diagnosa CTS
 Diagnosis Banding
Diagnosis Gejala klinis yang ditemukan
Cervical Biasanya keluhannya berkurang bila leher diistirahatkan dan bertambah
radiculopathy. hila leher bergerak. Distribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya.
Thoracic outlet Dijumpai atrofi otot-otot tangan lainnya selain otot-otot thenar.
syndrome. Gangguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan
bawah.
Pronator teres Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan daripada
syndrome.
CTS karena cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui
terowongan karpal
de Quervain's Tenosinovitis dari tendon muskulus abductor pollicis longus dan
syndrome.
ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang repetitif.
Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di
dekat ibu jari. KHS normal. Finkelstein's test : palpasi otot abduktor ibu
jari pada saat abduksi pasif ibu jari, positif bila nyeri bertambah.
 Tatalaksana
Medikamentosa
- Analgesik
- Injeksi Steroid
- Vitamin B12

Nonmedikamentosa
- Edukasi
- Fisioterapi

Lain-lain: Terapi Operatif, wrist splint

 Prognosis
Pada kasus CTS ringan, dengan terapi konservatif umumnya prognosa baik. Bila
keadaan tidak membaik dengan terapi konservatif maka tindakan operasi harus
dilakukan.
Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya dilakukan
pada penderita yang sudah lama menderita CTS penyembuhan post operatifnya
bertahap
 Penatalaksanaan

1. Hospitalisasi
2. Farmakologi
PEMBAHASAN
Inj. Decadryl 2cc
Inj. Zeprexa 10mg
Hexymer 3x2mg
3. Non Farmakologi
Psikoterapi suportif keluarga dalam memotivasi, mendukung,
dan membantu kesembuhan pasien.
• Keluhan pasien dirasakan pertama kali sekitar 2 tahun yang lalu.
Awalnya pasien merasa jari telunjuk, jari tengah, dan jari manis
kedua tangan terasa kebas/kesemutan terutama pada jari tengah.
• Gejala klinis pada carpal tunnel syndrom dimana gejala awal biasanya
berupa parestesia, kurang merasa (numbness) atau rasa seperti
terkena aliran listrik (tingling) pada jari 1-3 dan setengah sisi radial
jari 4 sesuai dengan distribusi sensorik nervus medianus
• Biasanya terjadi pada perempuan berusia pertengahan dengan
perbandingan 4:1 dengan laki-laki, dan pada kasus ini terjadi pada
perempuan dengan usia pertengahan yaitu 31 tahun. Gejala dapat
dicetuskan oleh aktivitas yang memerlukan fleksi, pronasi, dan
supinasi berulang pada pergelangan tangan, pada kasus ini pasien
sering mengendarai sepeda motor dan pekerjaan rumah tangga
yang melibatkan pergelangan tangan dalam jangka waktu yang
relative lama.
• Rasa kebas bersifat hilang timbul, kapan saja, bisa saat pasien terlalu
banyak aktivitas menggunakan tangan maupun saat istirahat, namun
kebas dirasakan terutama pada malam hari dan ketika mengendarai
sepeda motor, dan berkurang bila digerak-gerakkan. Kebas hanya terjadi
pada jari-jari saja tidak sampai menjalar ke lengan bagian atas.
• Carpal Tunnel Syndrome terjadi penebalan fleksor retinakulum yang
menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus. Tekanan yang
berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian tekanan
intrafasikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat.
Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti
oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan
mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural.
Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan kebas maupun nyeri yang
timbul terutama pada malam/pagi hari akan berkurang setelah tangan
yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut (mungkin akibat terjadinya
perbaikan sementara pada aliran darah).
• Setahun yang lalu pasien mulai merasakan nyeri pada kedua
pergelangan tangan semakin sering, terasa seperti kesetrum hingga
menjalar ke ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari manis. Pasien
mengatakan ketika terasa nyeri, jari-jari terasa kaku, lemah seperti
tidak bertenaga, dan tidak dapat digerakkan hingga pasien tidak
dapat menggenggam atau memegang benda, seperti memegang
gelas. Pasien juga mengatakan nyeri sering timbul saat pasien sedang
berkendara hingga membuat pasien harus berhenti sejenak untuk
mengibas-ngibaskan tangan. Nyeri juga sering timbul bahkan saat
pasien tidak sedang beraktivitas, terutama pada malam hari.
Biasanya pasien terbangun saat malam hari sekitar pukul 2 dini hari
karena rasa nyeri dipergelangan tangan. Keluhan dirasakan berkurang
apabila tangan pasien dikibas-kibaskan atai digerak-gerakkan.
• Bila penyakit berlanjut, rasa nyeri dapat bertambah berat dengan
frekuensi serangan yang semakin sering bahkan dapat menetap. Hal
ini juga dialami pasien hingga pasien sering kembali kontrol ke poli
dan merasa tanpa ada perubahan padahal sudah beberapa kali
diganti terapi oral dan mendapat masing-masing dua kali terapi
injeksi pada kedua tangan pasien hingga dikonsultasikan ke bedah
saraf dan disarankan untuk dilakukan tindakan operatif. Namun
dengan berbagai pertimbangan pasien menolak sehingga pasien
melanjutkan terapi oral dan injeksi.
• Pada pemeriksan fisik, gejala parestesia atau nyeri pada pergelangan
tangan menjalar hingga jari-jari seperti sensasi kesetrum dapat
dicetuskan dengan perkusi di permukaan voler pergelangan tangan
(Tinel’s sign) atau dengan fleksi penuh pergelangan tangan selama 1
menit (Phalen’s Test). Selain itu ditemukan juga nyeri tekan pada saat
dilakukan penekanan pada terowongan karpal (Pressure Test atau
Durkan’s Test). Keluhan pada pasien berkurang pada saat pasien
diminta mengibas-ngibaskan tangan (Flick’s Sign).
• Terapi nyeri neuropati lini pertama antara lain analgesik seperti
golongan acetaminophen atau NSAID, antikonvulsan, antidepresan
trisiklik (TCAs) dan selective serotonin norepinephrine reuptake
inhibitor (SNRI), calcium channel a2-δ ligands (pregabalin dan
gabapentin), dan lidokain topical.
• Hal ini sesuai dengan terapi pada pasien, dimana pada awalnya pasien
mendapat terapi racikan (paracetamol 300 mg + meloxicam 7,5 mg +
amitriptilin 5mg + diazepam 1 mg) 3x1 caps, mecobalamin 3x1 tab,
leptica 1x50 mg. Paracetamol merupakan golongan acetaminophen,
meloxicam golongan NSAID, amitriptilin golongan antidepresan
trisiklik, diazepam golongan benzodiazepine yang merupakan
antikonvulsan, mecobalamin, dan leptica mengandung pregabalin.
• Saat ini, pasien ini mendapat terapi berupa obat racikan berupa
codein 10 mg + ibuprofen 200 mg + diazepam 1 mg.
• Codeine merupakan agonis opiate di SSP yang bekerja selektif pada
reseptor µ digunakan sebagai anti nyeri pada nyeri sedang hingga
berat
• Ibuprofen merupakan obat golongan NSAID bekerja melalui inhibisi
sintesa prostaglandin dan menghambat siklooksigenase-I (COX-I) dan
siklooksigenase-II (COX-II), pada biosintesis prostaglandin sehingga
konversi asam arakidonat menjadi PG-G2 terganggu
• Diazepam merupakan obat anti konvulsan golongan benzodiazepine
yang digunakan sebagai obat ajuvan pada nyeri neuropatik
• Mecobalamin 3x1 tab diberikan pada pasien sebagai vitamin B12
untuk neuropati perifer
• Injeksi steroid juga diberikan kepada pasien dimana dalam hal ini
pasien mendapatkan terapi injeksi flamicort 0,5-1 ml + lidocain 2 ml
yang diinjeksikan ke dalam terowongan karpal pada lokasi 1 cm ke
arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon
musculus palmaris longus. Flamicort 10mg/5 ml mengandung
triamcinolone yang bekerja terutama sebagai glukokortikoid dan
mempunyai daya antiinflamasi yang kuat
Edukasi pada pasien untuk mencegah kekambuhan berupa:
• Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral
• Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah
seluruh tangan dan jari-jari untuk menggenggam sebuah benda,
jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk.
• Batasi gerakan tangan yang repetitif
• Istirahatkan tangan secara periodik
• Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan
memiliki waktu untuk beristirahat
• Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan
peregangan secara teratur (Nerve Gliding)
• Fisioterapi dianjurkan untuk perbaikan vaskularisasi tangan
 Kesimpulan

• Pasien Ny. CW, usia 31 tahun datang ke poliklinik saraf dengan

keluhan nyeri pada kedua pergelangan tangan, terasa seperti
kesetrum menjalar ke ibu jari, jari telunjuk, jari tengah dan jari
manis yang disertai rasa kebas pada jari-jari tangan yang
mengarahkan diagnosis neuropati tekanan/jebakan (entrapment
neuropathy) dalam hal ini adalah carpal tunnel syndrome yang
ditegakkan berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik.
• Pasien diberikan terapi farmakologi berupa terapi racikan (codein
10 mg + ibuprofen 200 mg + diazepam 1 mg) 2-3x1 caps,
mecobalamin 3x1 tab, dan injeksi steroid flamicor 0,5-1 ml +
lidocain 2 ml.
• Terapi non farmakologi berupa edukasi.
Thank you