PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ELOPADA
Jalan simpang Palla, Desa Kalembu Ndara Mane Kec.Wewewa Timur
Email : puskesmaselopada@gmail.com
________________________________________________________________
Elopada, 22 Februari 2019

Nomor : 019/VER/C/PKMEPD/II/2019
Perihal : Hasil Pemeriksaan Visum Et Repertum
a/n. Marthen Luku Lewa

PROJUSTITIA

VISUM ET REPERTUM

Yang bertanda tangan dibawah ini, dr. Engki Christian Bata, dokter pada
Puskesmas Elopada, menerangkan bahwa atas permintaan tertulis dari POLSEK
Wewewa Timur, tertanggal dua puluh dua Februari dua ribu sembilan belas
Nomor : VER/04/II/2019/SEK.WT maka pada tanggal, dua puluh dua Februari
dua ribu sembilan belas pukul Sembilan lewat lima puluh menit Waktu
Indonesia Bagian Tengah bertempat di Puskesmas Elopada, telah melakukan
pemeriksaan dengan keterangan sebagai berikut :

Nama : MARTHEN LUKU LEWA

Umur : 23 tahun
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Tani
Alamat : Kampung Lara Odi, Desa Kalembu Ndara Mane, Kecamatan
Wewewa Timur, Kabupaten Sumba Barat Daya.

..................................................HASIL PEMERIKSAAN...............................

Keadaan Umum : Baik Suhu : 37°c

Tekanan Darah : 120/80mmHg RR : 18x/menit
Nadi : 80x/menit
PEMERIKSAAN
Luka terbuka di kepala, Regio Occipital dengan ukuran panjang 7cm, lebar 1cm,
dalam 2cm, tepi rata, sudut luka lancip , bentuk luka memanjang dengan dasar
luka merah.

......................................................KESIMPULAN.................................................
Pada pemeriksaan seorang laki – laki berumur 23 tahun ditemukan adanya luka
robek di kepala akibat trauma benda tumpul. Luka tersebut dapat menimbulkan
halangan pekerjaan dan tidak menimbulkan kecacatan dan kematian.

Demikianlah telah kami uraikan dengan sejujur – jujurnya dan menggunakan

keilmuan kami yang sebaik – baiknya.

Dokter Pemeriksa

dr. Engki C. Bata

SIP. Dinkes/440.02/403.a/SIP.Dr/5318/V/2017