PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMLAGI
Jalan Darmo Sugondo No 1 Kemlagi Telp.(0321) 365015
MOJOKERTO (61353)

( SURAT RUJUKAN PASIEN UMUM )

No Rujukan :246/2018/perpanjang SPM

Puskesmas :Kemlagi Kode : 0601/1322

Kepada Yth. TS dr. Poli : ANAK

Di RSU : RS BASOENI

Bersama ini mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama : CHUSNUL CHOTIMAH umur : 2,5 TAHUN
Jenis kelamin : PEREMPUAN
Alamat : KEMLAGI, MOJOKERTO
Keluhan : -
Diagnosa : RM
Telah diberikan :
Demikian atas bantuannya ,diucapkan banyak terima kasih
Salam sejawat, 09 April 2018

dr. .................................................