SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN RAPID TES MANDIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama :

Umur :

Alamat :

NIK :

Adalah orang tua / saudara / anak / Pasien sendiri merupakan penanggung jawab dari pasien :

Nama :

Umur :

Alamat :

NIK :

Dengan ini saya menyatakan bersedia untuk dilakukan pemeriksaan rapid tes mandiri, dalam rangka

pencegahan penularan covid 19 dan bersedia membayar atas biaya saya sendiri.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Mojokerto, 05 Agustus 2020