SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Umur :

No Identitas :

Alamat :

Bertindak selaku suami/ Istri/ Ayah Kandung/ Ibu Kandung/ Anak/ Wali yang tertera
dibawah ini:

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

No Identitas :

Alamat :

Dengan ini menyatakan menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih
lengkap

Dengan alasan :

Jam Penolakan :

Demikianlah penolakan ini saya nyatakan setelah mendapat penjelasan dari pihak
puskesmas tentang tujuan serta kemungkinan akibat tindakan medis.

Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggung jawab kami
(keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.

Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran TIDAK ADA PAKSAAN dari
pihak manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat,agar dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

                                                                   Sungsang, :               20

                                                                   Yang Membuat Pernyataan,

( )