PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK 1

Alamat: Jl.Gerilya Rt.03 Desa Sungai TabukKeramat (KodePos70653 ).
KECAMATAN SUNGAI TABUK

SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Dengan ini mendapatkan informasi tentang penyakit pasien serta pentingnya tindakan
perawatan selanjutnya di rumah sakit ( rujukan ),dan menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU,
untuk dilakukan tindakan rujukan ke Rumah Sakit,terhadap Diri sendiri / Saudara / Orang tua /

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Apabila saya tidak setuju / menolak untuk tundakan rujukan ke Rumah sakit,maka saya
bersedia menanggung segala resiko yang ada dan tidak akan menuntut pihak Puskesmas selaku
pemberi pelayanan.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Tertanda Petugas Puskesmas

( ) ( )

Saksi saksi

1.

2.