Anda di halaman 1dari 20

PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK 1


Alamat: Jl.Gerilya Rt.03 Desa Sungai Tabuk Keramat (KodePos70653 )
KECAMATAN SUNGAI TABUK

Nomor : 094.2/21/108/TU-UM/XII/2017

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS


( SPPD )
=================================================
==========================
1. Pejabat yang memberi perintah : Kepala UPT Puskesmas Sungai Tabuk 1
2. Nama Pegawai yang diperintah : Tuti Hariyani
3. a. Pangkat dan Golongan menurut
PP No.6 Tahun 1997 :
b. Jabatan : Perawat Pelaksana
c. Tingkat menurut peraturan
perjalanan :
4. Maksud Perjalanan Dinas : Kegiatan Pusling
Desa Sungai Tabuk Keramat
5. Alat angkut yang dipergunakan : Angkutan Darat
6. a. Tempat berangkat : Puskesmas Sungai Tabuk 1
b. Tempat tujuan : Desa Sungai Tabuk Keramat
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas : 1 Hari
b. Tanggal berangkat : 16 Februari 2017
c. Tanggal harus kembali : 16 Februari 2017
8. Pengikut : Aprila Puspita

9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi : UPT Puskesmas Sungai Tabuk 1
b. Mata Anggaran :
10. Keterangan lain-lain :

Ditetapkan di : Sungai Tabuk


Pada tanggal :16 Februari 2017

Kepala UPT Puskesmas Sungai Tabuk 1

dr.Lailatul Jannah
NIP.19790811 200701 2 009
I. SPPD No. : 094.2/ 21/108/TU-UM/XII/ 2016
Berangkat dari : Puskesmas Sungai Tabuk 1
Pada tanggal : 16 Februari 2017
Ke : Desa Sungai Tabuk Keramat

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

Nama : Norita Hasanah


NIP : 198

II. Tiba di : Desa St.Keramat Berangkat dari : Desa St.Keramat

Pada Tanggal : 16 Februari 2017 Ke : Pkm Sungai Tabuk1

Pada tanggal : 16 Februari 2017

Kepala Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :


Pada Tanggal : Ke :
Pada tanggal :
Kepala Kepala

V. Tibakembali di : Puskesmas Sungai Tabuk 1


Pada tanggal : 16 Februari 2017

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan


tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Sungai Tabuk 1

dr.Lailatul Jannah
NIP.19790811 200701 2 009

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.
LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kepada yth : Kepala UPT Puskesmas Sungai Tabuk 1


Dari : Pengelola Posbindu Sinar Sehat
Tanggal : 15 Desember 2016
Hal : Kegiatan Pelayanan Lanjut Usia di Posbindu Sinar Sehat
Desa Sungai Tabuk Keramat

A. DASAR : NoSurat Tugas : 094.1/21/108/TU-UM/XII/2016


No SPPD : 094.2/21/108.1/TU-UM/XII/2016
No SPPD : 094.2/ 21/108.2/TU-UM/XII/2016
No SPPD : 094.2/21/108.3/TU-UM/XII/2016

B. NAMA KEGIATAN : Pelayanan Puslin Sinar Sehat

C. WAKTU DAN TEMPAT KEGIATAN : 16 Februari 2017 dan Desa Sungai Tabuk Keramat

D. HASIL KEGIATAN :

Proses Pelaksanaannya yaitu : Pasein datang diperiksa tanda vitalnya dicatat


di buku register setelah diberi pengobatan sesuai keluhan

Tim Pusling memberikan pelayanan kesehatan berupa pengobatan


sederhana sesuai keluhan

Di Wilayah desa Sungai Tabuk Keramat kegiatan Pusling Sinar Sehat meliputi
pemeriksaan :

- Tekanan Darah dan anamnesa : 14 orang


- Diberi obat obatan :

kunjungan pasien pusling Sinar Sehat bulan Januari 2017 ada 30 orang.

E. KESIMPULAN DAN SARAN :

- KESIMPULAN :
Kegiatan Pusling Sinar Sehat di desa Sungai tabuk keramat sangat diapresiasi oleh masyarakat
terutama oleh pasien lansia yang agak kesulitan untuk berkunjung ke Puskesmas untuk berobat.

-SARAN :
Masyarakat lebih waspada terhadap kesehatan mereka dengan cara rutin memeriksakan dan
konsultasi kesehatan dengan petugas kesehatan diwilayah mereka . Serta membiasakan pola
hidup sehat dari diri sendiri, keluarga dan lingkungan.

Dibuat di : Sungai Tabuk


Pada tanggal : 16 Februari 2017

Tuti Hariyani .S.Kep


NIP. 19791201 200604 2 014
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Alamat :

Menyatakan bahwa :

Demikian surat pernyataan ini di buat untuk dipergunakana sebagaimana mestinya.

Dibuat di :

Pada tanggal :

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa dalam melakukan perjalanan dinas terhitung dari tanggal
s/d tidak menggunakan fasilitas hotel/ penginapan disebabkan :

-
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Dibuat di :

Pada tanggal :
Pembuat pernyata

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Berdasarkan Surat Perintah Perjalanan Dinas (SPD) Nomor Tanggal


Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/ atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
buku-buku pengeluarannya, meliputi :
No. Uraian Jumlah

Jumlah Rp.

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 di atas benar-benar dikeluarkan dan digunakan untuk
pelaksanaan Perjalanan Dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas
pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Daerah.
Demikian daftar pengeluaran riil ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Martapura,
Pelaksana Perjalanan Dinas
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK 1
Alamat: Jl.Gerilya Rt.03 Desa Sungai Tabuk Keramat (KodePos70653 )
KECAMATAN SUNGAI TABUK

NOTA DINAS
Kepada : Kepala UPT Puskesmas Sungai Tabuk 1
Dari : Pengelola Posbindu Sinar Sehat
Tanggal : 7 Desember 2016
Perihal : Permohonan persetujuan Kegiatan pelayanan Lanjut Usia di posbindu Sinar
Sehat

Dasar : DPPA UPT Puskesmas Sungai Tabuk 1 Tahun Anggaran 2016(BOK)


Unit Kerja : UPT Puskesmas Sungai Tabuk 1
Kegiatan : Pemanfaatan Bantuan Operasional Kesehatan (DAK Non Fisik) / Kegiatan
Pelayanan Lanjut Usia di Posbindu Sinar Sehat
Nomor DPA : 1.02.01 16161752
Jumlah Anggaran : Rp.4.380.000
Sehubungan dengan pekerjaan Perjalanan Dinas Dalam Daerah, berupa :
Kegiatan Posbindu Sinar Sehat Desa Sungai Tabuk Keramat
dengan ini mohon persetujuan Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran untuk
pencairan dana kegiatan tersebut sebesar:Rp.365.000 perbulan.

No Kode Uraian Anggaran Akumulasi Pencaira


. Rekening (Rp.) Pencairan n Saat ini Sisa (Rp)
Sebelumnya (Rp)
(Rp)
1 5.2.2.15.01 Perjalanan Dinas Dalam
Daerah
Kegiatan Posbindu Sinar Sehat 49.140.000 0 4.380.00 44.760.000
desa Sungai Tabuk Keramat 0

Jumlah 49.140.000 0 4.380.00 44.760.000


0

Dalam kegiatan tersebut kami mengikut sertakan Tenaga Suka Rela (TKS) di karenakan Staf
Puskesmas tidak mencukupi lagi dan dilaksanakan bulan Januari 2017, sedangkan pertanggung
jawaban beserta bukti pendukung akan diselesaikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku setelah
berakhirnya kegiatan.
Demikian disampaikan untuk selanjutnya mohon pertimbangan dan persetujuan.

Pengelola Posbindu

Hapsah
NIP. 19750621 201001 2 003

Disposisi PPTK Disposisi KPA Kepala Puskesmas


PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK 1
Alamat: Jl.Gerilya Rt.03 Desa Sungai TabukKeramat (KodePos70653 )
KECAMATAN SUNGAI TABUK

SURAT PERINTAH TUGAS


No : 094.1/21/108/TU-UM/XII/2016

Dasar : DPPA UPT Puskesmas Sungai Tabuk 1 Tahun Anggaran 2016 (BOK)

MEMERINTAHKAN :
Kepada
1. Nama : dr.Praditya Kusuma
Pangkat / Golongan :
NRPT : 6303.201501.013.1.002
Jabatan : Dokter PTT

2. Nama :Norbaiti
Pangkat / Golongan :Pengatur TK.I/IId
NIP :19780603 200701 2 016
Jabatan : Bidan Pelaksana

3.Nama : Hapsah,A.Md
Pangkat / Golongan : Penata Muda/IIIa
NIP : 19750621 201001 2 003
Jabatan : Perawat Mahir

4.Nama : Silvia Septiani


Pangkat/Golongan :
NIP :
Jabatan : Bidan Honorer

5.Nama : Antung Siti Rahmah


Pangkat/ Golongan :
NIP :
Jabatan : Perawat Honorer

6.Nama : Arbiah
Pangkat/ Golongan :
NIP :
Jabatan : Kader Desa Sungai Tabuk Keramat

7.Nama : Rita Rahmawati


Pangkat/ Golongan :
NIP :
Jabatan : Kader Desa Sungai Tabuk Keramat

Untuk : Kegiatan Pelayanan Lanjut Usia di Posbindu Sinar Sehat


Desa Sungai Tabuk Keramat.
Waktu dan Tempat : 14 Desember 2016 dan Desa Sungai Tabuk Keramat

Ditetapkan di : Sungai Tabuk


Pada tanggal : 14 Desember 2016

Kepala UPT Puskesmas Sungai Tabuk 1


dr.Lailatul Jannah
NIP.19790811 200701 2 009
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK
Alamat: Jl.Gerilya Rt.03 Desa Sungai TabukKeramat (KodePos70653 )
KECAMATAN SUNGAI TABUK

TELAAHAN STAF

Kepada Yth. : Pimpinan Puskesmas Sungai Tabuk


Dari : Kasubbag Umum dan Keuangan
Tanggal : 15 Januari 2015
Hal : Pengadaan Alat Listrik dan Elektronik

A. Pokok Permasalahan
1) Banyaknya alat listrik yang mati (lampu-lampu)
2) Adanya permintaan alat-alat listrik seperti kabel, baterai dan lain-lain

B. Maksud dan Tujuan


1) Terpenuhinya alat listrik dan elektronik (Terlampir)
2) Terpenuhinya permintaan alat listrik dan elektronik

C. Saran atau Tindak Lanjut


SETUJU. dengan alasan keperluan mendesak
TIDAK SETUJU

Demikian disampaikan, mohon arahan selanjutnya.

Pengelola KIA
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK
Alamat: Jl.Gerilya Rt.03 Desa Sungai TabukKeramat (KodePos70653 )
KECAMATAN SUNGAI TABUK

RAB
(Rencana Anggaran Belanja)

Dasar :
Kegiatan :
No. DPA :
Jumlah Anggaran :

Sesuai dengan jadwal yang ditetapkan bahwa kegiatan akan dilaksanakandi bulan Pebruari tahun
2015 sehubungan dengan itu mohon persetujuan Kepala Dinas Kesehatan. Pelaksanaan kegiatan
tersebut dan pencairan dana sebesar Rp.
Dengan rincian sebagai berikut:

Uraian Anggaran Akumulasi Pencairan


No Kode (Rp.) Pencairan saat ini Sisa (Rp.)
. Rekening Sebelumnya (Rp.)
(Rp.)

Jumlah

Kegiatan tersebut akan dilaksanakan, sedangkan pertanggung jawabannya beserta bukti pendukung
akan diselesaikan sesuai dengan ketentuan yang berlaku setelah berakhirnya kegiatan.
Demikian disampaikan untuk selanjutnya mohon petunjuk dan putusan.

Martapura,
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK
Alamat: Jl.Gerilya Rt.03 Desa Sungai TabukKeramat (KodePos70653 )
KECAMATAN SUNGAI TABUK

SURAT PESANAN
Nomor : / SP / II/ PKM.ST/ 2015

Kepada : TOKO SEMBILAN


Dari : Pejabat Pelayanan Teknis Kegiatan
Tanggal :29 Januari 2015
Perihal : Penyediaan Alat listrik dan elektronik

1. DASAR
DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Tahun Anggaran 2015

2. URAIAN
Sehubungan dengan kegiatan penyediaan Alat Listrik dan Elektronik Kantor pada UPT.
Puskesmas Sungai Tabuk Kabupaten Banjar.

No Jenis ATK Banyaknya Harga Jumlah


. Satuan
1. Wireless 1 buah 1.500.000 1.500.000
2. Microfon 1 buah 150.000 150.000
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
TOTAL 1.650.000

Belanja Alat Listrik dan Elektronik dibebankan pada anggaran belanja langsung
UPT. Puskesmas Sungai Tabuk Kabupaten Banjar Tahun Anggaran 2015.

Demikian disampaikan mohon putusan dan arahan selanjutnya.

Pejabat Pelayanan Teknis Kegiatan

H. Bentung Wibisono
NIP. 19730503 1994031 010
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK
Alamat: Jl.Gerilya Rt.03 Desa Sungai TabukKeramat (KodePos70653 )
KECAMATAN SUNGAI TABUK

SURAT PESANAN
Nomor : 02 / SP / I/ PKM.ST/ 2015

Kepada : PT. POS Persero Sungai Tabuk


Dari : Pejabat Pelayanan Teknis Kegiatan
Tanggal : 29 Januari 2015
Perihal : Penyediaan Materai

1. DASAR
DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Tahun Anggaran 2015

2. URAIAN
Sehubungan dengan kegiatan penyediaan Materai UPT Puskesmas Sungai Tabuk Kabupaten
Banjar.

No Jenis ATK Banyaknya Harga Jumlah


. Satuan
1. Materai 6000 15 6.000 90.000
2. Materai 3000 20 3.000 60.000
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
TOTAL 150.000

Belanja Materai dibebankan pada anggaran belanja langsung UPT. Pusk Sungai Tabuk
Kabupaten Banjar Tahun Anggaran 2015.

Demikian disampaikan mohon putusan dan arahan selanjutnya.

Pejabat Pelayanan Teknis Kegiatan

H. Bentung Wibisono
NIP. 19730503 1994031 010
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK
Alamat: Jl.Gerilya Rt.03 Desa Sungai TabukKeramat (KodePos70653 )
KECAMATAN SUNGAI TABUK

SURAT PESANAN
Nomor : 003 / SP / I/ PKM.ST/ 2015
Kepada : Toko BERKATMU
Dari : Pejabat Pelayanan Teknis Kegiatan
Tanggal : 29 Januari 2015
Perihal : Penyediaan Alat Kebersihan & Bahan Pembersih

1. DASAR
DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Tahun Anggaran 2015

2. URAIAN
Sehubungan dengan kegiatan Penyediaan Alat Kebersihan Dan Bahan Pembersih UPT
Puskesmas Sungai Tabuk Kabupaten Banjar.

No Jenis ATK Banyaknya Harga Jumlah


. Satuan
1. Alat Pel Dorong 1 buah 200.000 200.000
2. Pembersih Kaca 2 buah 36.500 73.000
3. Sapu 2 buah 25.000 50.000
4. Sapu Bulu Ayam 1 buah 15.000 15.000
5. Serok Sampah 1 buah 15.000 15.000
6. Keranjang Sampah 1 buah 13.000 13.000
7. Kain Pel 3 buah 10.000 30.000
8. Sikat Closed 2 buah 11.000 22.000
9. Porstex 3 buah 10.000 30.000
10. Keset kaki kain 2 buah 20.000 40.000
11. Sapu Lidi dengan Plastik 1 buah 5.000 5.000
12. Sabun Cair Cuci Tangan 5 buah 10.000 50.000
13. Kotak Sampah 2 buah 60.000 120.000
14. Pengharum Ruangan 3 buah 15.000 45.000
15. Anti septik Kamar Kecil 1 buah 16.000 16.000
16. Wash Lap 1 buah 40.000 40.000
17. Plastik Sampah 2 buah 12.000 24.000
18. Ember Plastik 1 buah 40.000 40.000
TOTAL 828.000

Belanja alat kebersihan dan bahan pembersih dibebankan pada anggaran belanja
langsung UPT. Puskesmas Sungai Tabuk Kabupaten Banjar Tahun Anggaran 2015.
Demikian disampaikan mohon putusan dan arahan selanjutnya.

Pejabat Pelayanan Teknis Kegiatan

H. Bentung Wibisono
NIP. 19730503 1994031 010
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK
Alamat: Jl.Gerilya Rt.03 Desa Sungai TabukKeramat (KodePos70653 )
KECAMATAN SUNGAI TABUK

SURAT PESANAN
Nomor : 004 / SP / PKM.ST

Kepada : Bendahaa Pengeluaan


Dari : Pejabat Pelayanan Teknis Kegiatan
Tanggal :
Perihal : Penyediaan Air

1. DASAR
DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Tahun Anggaran 2015

2. URAIAN
Sehubungan dengan kegiatan penyediaan Air UPT Puskesmas Sungai Tabuk Kabupaten Banjar.

No Jenis ATK Banyaknya Harga Jumlah


. Satuan
1. PDAM 1 190.740 190.740
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
TOTAL 190.740

Belanja Air dibebankan pada anggaran belanja langsung UPT. Puskesmas Sungai Tabuk
Kabupaten Banjar Tahun Anggaran 2015.

Demikian disampaikan mohon putusan dan arahan selanjutnya.

Pejabat Pelayanan Teknis Kegiatan

H. Bentung Wibisono
NIP. 19730503 1994031 010
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK
Alamat: Jl.Gerilya Rt.03 Desa Sungai TabukKeramat (KodePos70653 )
KECAMATAN SUNGAI TABUK

SURAT PESANAN
Nomor : 005 / SP / PKM.ST

Kepada : Bendahaa Pengeluaan


Dari : Pejabat Pelayanan Teknis Kegiatan
Tanggal :
Perihal : Penyediaan Listik

1. DASAR
DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Tahun Anggaran 2015

2. URAIAN
Sehubungan dengan kegiatan penyediaan Listik UPT Puskesmas Sungai Tabuk Kabupaten
Banjar.

No Jenis ATK Banyaknya Harga Jumlah


. Satuan
1. PLN 1 393.869 393.869
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
TOTAL 393.869

Belanja Listik dibebankan pada anggaran belanja langsung UPT. Pusk Sungai Tabuk
Kabupaten Banjar Tahun Anggaran 2015.

Demikian disampaikan mohon putusan dan arahan selanjutnya.

Pejabat Pelayanan Teknis Kegiatan

H. Bentung Wibisono
NIP. 19730503 1994031 010
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK
Alamat: Jl.Gerilya Rt.03 Desa Sungai TabukKeramat (KodePos70653 )
KECAMATAN SUNGAI TABUK

SURAT PESANAN
Nomor : 04 / SP / I/ PKM.ST/2015

Kepada : Bendahara Pengeluaran


Dari : Pejabat Pelayanan Teknis Kegiatan
Tanggal : 29 Januari 2015
Perihal : Penyediaan Makanan dan Minuman Pasien Rawat Inap

1. DASAR
DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Tahun Anggaran 2015

2. URAIAN
Sehubungan dengan kegiatan penyediaan Makanan dan Minuman Pasien Rawat Inap UPT
Puskesmas Sungai Tabuk Kabupaten Banjar.

No Jenis ATK Banyaknya Harga Jumlah


. Satuan
1. Makanan dan Minuman 1 1.560.000 1.560.000
Pasien Rawat Inap
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
TOTAL 1.560.000

Belanja Makanan dan Minuman Pasien Rawat Inap dibebankan pada anggaran belanja
langsung UPT. Puskesmas Sungai Tabuk Kabupaten Banjar Tahun Anggaran 2015.

Demikian disampaikan mohon putusan dan arahan selanjutnya.

Pejabat Pelayanan Teknis Kegiatan

H. Bentung Wibisono
NIP. 19730503 1994031 010
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK
Alamat: Jl.Gerilya Rt.03 Desa Sungai TabukKeramat (KodePos70653 )
KECAMATAN SUNGAI TABUK

SURAT PESANAN
Nomor : 007 / SP / PKM.ST

Kepada : Bendahara Pengeluaran


Dari : Pejabat Pelayanan Teknis Kegiatan
Tanggal :
Perihal : Penyediaan Honorarium PNS

1. DASAR
DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Tahun Anggaran 2015

2. URAIAN
Sehubungan dengan kegiatan penyediaan Honorarium PNS UPT Pusk Sungai Tabuk Kabupaten
Banjar.

No Jenis ATK Banyaknya Harga Jumlah


. Satuan
1. Honorarium PNS 1 7.160.000 7.160.000
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
TOTAL 7.160.000

Belanja Honorarium PNS dibebankan pada anggaran belanja langsung


UPT. Puskesmas Sungai Tabuk Kabupaten Banjar Tahun Anggaran 2015.

Demikian disampaikan mohon putusan dan arahan selanjutnya.

Pejabat Pelayanan Teknis Kegiatan

H. Bentung Wibisono
NIP. 19730503 1994031 010
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK
Alamat: Jl.Gerilya Rt.03 Desa Sungai TabukKeramat (KodePos70653 )
KECAMATAN SUNGAI TABUK

SURAT PESANAN
Nomor : / SP / II / PKM.ST / 2015

Kepada : Bendahara Pengeluaran


Dari : Pejabat Pelayanan Teknis Kegiatan
Tanggal : 24 Pebruari 2015
Perihal : Penyediaan Belanja Horden dan Kelengkapan
UPT.Pusk Sungai Tabuk bulan Pebruari 2015

1. DASAR
DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Tahun Anggaran 2015

2. URAIAN
Sehubungan dengan kegiatan penyediaan Perjalanan Dinas Dalam Daerah
UPT Puskesmas Sungai Tabuk Kabupaten Banjar.

No Jenis Banyaknya Harga Jumlah


. Satuan
1. Horden 60 50.000 3.000.000
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
TOTAL 3.000.000

Belanja Horden dan Kelengkapan dibebankan pada anggaran belanja langsung


UPT. Puskesmas Sungai Tabuk Kabupaten Banjar Tahun Anggaran 2015.

Demikian disampaikan mohon putusan dan arahan selanjutnya.

Pejabat Pelayanan Teknis Kegiatan

H. Bentung Wibisono
NIP. 19730503 1994031 010
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK
Alamat: Jl.Gerilya Rt.03 Desa Sungai TabukKeramat (KodePos70653 )
KECAMATAN SUNGAI TABUK

SURAT PESANAN
Nomor : / SP / II / PKM.ST / 2015

Kepada : Toko H.Jali


Dari : Pejabat Pelayanan Teknis Kegiatan
Tanggal : 24 Pebruari 2015
Perihal : Penyediaan Belanja Pengadaan Alat Rumah Tangga lainnya
UPT. Puskesmas Sungai Tabuk Bulan Pebruari 2015

1. DASAR
DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Tahun Anggaran 2015

2. URAIAN
Sehubungan dengan kegiatan penyediaan Belanja Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya UPT
Puskesmas Sungai Tabuk Kabupaten Banjar.

No Jenis ATK Banyaknya Harga Jumlah


. Satuan
1. Seprai 5 250.000 1.250.000
2. Selimut 5 250.000 1.250.000
3. Sarung Bantal 10 60.000 600.000
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
TOTAL 3.100.000

Belanja Pengadaan Alat Rumah Tangga Lainnya dibebankan pada anggaran belanja
langsung UPT. Puskesmas Sungai Tabuk Kabupaten Banjar Tahun Anggaran 2015.

Demikian disampaikan mohon putusan dan arahan selanjutnya.

Pejabat Pelayanan Teknis Kegiatan

H. Bentung Wibisono
NIP. 19730503 1994031 010
PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR
UPT PUSKESMAS SUNGAI TABUK
Alamat: Jl.Gerilya Rt.03 Desa Sungai TabukKeramat (KodePos70653 )
KECAMATAN SUNGAI TABUK

SURAT PESANAN
Nomor : / SP / II/ PKM.ST/ 2015

Kepada : TOKO Al-Falah Variasi


Dari : Pejabat Pelayanan Teknis Kegiatan
Tanggal : 14 Pebruari 2015
Perihal : Belanja Penggantian Suku Cadang

1. DASAR
DPA-SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Banjar Tahun Anggaran 2015

2. URAIAN
Sehubungan dengan kegiatan belanja Penggantian Suku Cadang UPT.
Puskesmas Sungai Tabuk Kabupaten Banjar.

No Jenis Banyaknya Harga Jumlah


. Satuan
1. Ban 2 buah 650.000 1.300.000
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
TOTAL 1.300.000

Belanja Penggantian Suku Cadang dibebankan pada anggaran belanja langsung


UPT. Puskesmas Sungai Tabuk Kabupaten Banjar Tahun Anggaran 2015.

Demikian disampaikan mohon putusan dan arahan selanjutnya.

Pejabat Pelayanan Teknis Kegiatan


H. Bentung Wibisono
NIP. 19730503 1994031 010

Anda mungkin juga menyukai