PEMERINTAH KABUPATEN BANJAR

PUSKESMAS SUNGAI TABUK 1

ALAMAT Jl.GERILYA RT.03 SUNGAI TABUK KERAMAT
KECAMATAN SUNGAI TABUK

NO : 094.1/ 016 / TU-UM/III/2017

LAMP :
HAL : Permintaan Vaksin Rutin dan Logistik
Lainnya.
Kepada Yth ;
Kepala Dinas Kesehatan Kab.Banj
c/q Kasi P2 Imunisasi
di,-
Tempat

Sehubungan dengan kegiatan pelaksanaan Program Imunisasi rutin diwilayah Kerja Puskesmas
maka dengan ini kami meminta Vaksin yang dimaksud,adapun permintaan tersebut sebagai ber

DAFTAR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN VAKSIN SERTA LOGISTIK LAINNYA

NAMA BARANG
NO STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN
VAKSIN DAN LOGISTIK

1 2 3 5 6
1 HB - PID ( unijec ) 0 0 0 0
2 DPT - HB -HIB ( PENTABIO ) 40 20 60 8
3 POLIO BIOVALENT 10 DOSE 20 30 50 10
4 POLIO IPV 0 0 0 0
5 CAMPAK 53 0 53 8
6 BCG 32 20 52 6
7 TD 37 20 57 5
8 ADS 0,5 ML 100 200 300 85
9 ADS 0,05 ML 100 100 200 90
10 ADS 5 ML 59 100 159 59
11 SAFETY BOX 0 0 0 0

Demikian permintaan ini dibuat unutk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya

Sungai Tabuk,

Mengetahui
Kepala Puskesmas Koordinator Imunisasi

dr.Lailatul Jannah Muhammad Sarkani

NIP.19790811 200701 2 009 NIP.19770829 199803

Mengetahui
Pengelola Vaksin UPT.Instalasi
Farmasi Kesehatan

NIP.
 JAR

AT

ehatan Kab.Banjar

erja Puskesmas Sungai Tabuk 1

ebut sebagai berikut

SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN

7 8 9
0 40
52 20
40 20
0 50
45 10
46 10
52 10
215 100
110 100
100 100
0 50

a mestinya

ai Tabuk, Maret 2017

inator Imunisasi

mmad Sarkani
770829 199803 1 003