KLINIK H DEDI SURYADI

Jl. Warung Sumedang No. 70 Manonjaya – Tasikmalaya

No. Telp (0265) 380050 . Email: hdeklinik@gmail.com

SURAT PERSETUJUAN RUJUKAN

Yang bertandatangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Alamat :
Mewakili Orang tua/Anak ……………saya, dengan identitas sebagai berikut :
Nama :
Umur :
Alamat :

NO. JENIS INFORMASI BELUM DISAMPAIKAN SUDAH DISAMPAIKAN

1 Diagnosis dan terapi penyakit
2 Alasan dan tujuan dirujuk
3 Resiko penyakit
4 Transportasi rujukan
5 Resiko/ atau penyulit dalam pe
rjalanan
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal hal di atas secara benar dan jelas dan
memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi dari dokter sebagaimana di atas
kemudian saya beri tanda v di kolom kanannya, dan telah memahaminya
Bila pasien tidak kompeten atau tidak mampu menerima informasi, maka penerima informasi
adalah Wali atau keluarga terdekat.

Kami telah mendapatkan penjelasan mengenai alasan dilakukan rujukan, kemungkinan yang t
erjadi selama rujukan, dan risiko rujukan tidak dilakukan.

Dengan ini menyatakan bahwa kami MENYETUJUI untuk dilakukan rujukan terhadap diri
saya sendiri/Orang tua/ Anak .......................untuk dirujuk ke RS.
(lingkari RS yang dipilih)
a. RSUD SMC c. RS Jasa Kartini e. RS Lain:...............................
b. RS Ibu dan Anak Respati d. RS TMC
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan siapapun.

Wargakerta ..............................................
.......
Petugas Pasien/wali

(…………..) (……………)
Saksi 1 Saksi 2