MENGISI REKAM MEDIS

No. Dokumen: 027/SPO/KSM/2023

No. Revisi : 0
SPO
Tanggal Terbit : 25 Februari 2023

Halaman : 1/3

KLINIK H Dedi
H Dedi Suryadi
Suryadi

1. Pengertian Mengisi rekam medis adalah cara untuk mengisi hasil anamnesa
dan pemeriksaan dengan menggunakan blangko rekam medis.
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk petugas
mengisi rekam medis dengan benar dan sesuai prosedur.
3. Kebijakan Keputusan Kepala Klinik Nomor 038/SK/KSM/2023 Tentang
Kebijakan Penyelenggaraan Kesehatan Perseorangan di Klinik H
Dedi Suryadi.
4. Referensi Permenkes Rl Nomor HK.01.07/Menkes/1186/2022 Tentang
Panduan Praktik Klinis bagi dokter di fasilitas kesehatan tingkat
pertama.
5. Prosedur 1. Petugas mengisi rekam medis pada tanggal yang sesuai
dengan waktu pemeriksaan.
2. Petugas menulis hasil anamnesa.
3. Petugas menulis hasil pemeriksaan yang dilakukan.
4. Petugas menulis diagnosa penyakit.
5. Petugas menulis kode diagnosa penyakit.
6. Petugas menulis jenis kunjungan.
7. Petugas menulis terapi yang diberikan.
8. Petugas memberi paraf.
 Mengisi rekam medis pada
tanggal yang sesuai dengan
6. Bagan Alir waktu pemeriksaan

Menulis hasil anamnesa

Menulis hasil pemeriksaan yang

dilakukan

Menulis diagnosa penyakit

Menulis kode diagnosa penyakit

Menulis terapi yang diberikan

Memberi paraf

7. Unit Terkait Unit Rawat Jalan, KIA-KB.

8. Dokumen 1. Register
Terkait
2. Rekam Medik

9. Riwayat Perubahan Dokumen

No Halaman Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal Mulai Diberlakukan

 MENGISI REKAM MEDIS

No. Dokumen: 027/DT/KSM/2023

No. Revisi : 0
DAFTAR
TILIK Tanggal Terbit : 25 Februari 2023

Halaman : 1

KLINIK H Dedi
H Dedi Suryadi
Suryadi

Unit : ……………………………………………………………….
Nama Petugas : ……………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : ……………………………………………………………….
No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB
1 Apakah Petugas mengisi rekam medis pada tanggal yang
sesuai dengan waktu pemeriksaan?
2 Apakah Petugas menulis hasil anamnesa?
3 Apakah Petugas menulis hasil pemeriksaan yang dilakukan?
4 Apakah Petugas menulis diagnosa penyakit?
5 Apakah Petugas menulis kode diagnosa penyakit?
Apakah Petugas menulis jenis kunjungan?
Apakah Petugas menulis terapi yang diberikan?
Apakah Petugas memberi paraf?

Jumlah

Compliance rate (CR) : ……………..%

………………………...,…………
Pelaksana/Auditor

…………………………………….
NIK: ………………………………