Perihal : Permohonan Rekomendasi Kepada

Yth. Kepala Puskesmas Metro Pusat

Di –

Dengan Hormat

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat Rumah : Jl. Budi
Telp :
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus :
Nomor STR :1
Masa Berlaku STR :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktek
Dokter Umum atas nama dr. Septilia Sugiarti

Sebagai bahan pertimbangan berikut ini saya lampirkan:

1. Fotocopy ijazah
2. Fotocopy STR
3. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
4. Surat Keterangan Domisili

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan banyak terima kasih.

Metro, 17 Mei 2021