Siulak Deras, 4 Mei 2021

Perihal: Permohonan Surat Izin Praktek (SIP) Kepada Yth,

Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Kerinci
Di –
Bukit Tengah

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr. Anerza Nurfitri
Tempat/tgl.lahir : Siulak Deras , 27 Maret 1994
Jabatan : Dokter Umum
Alamat : RT.06 Kel.Siulak Deras kec.Gunung Kerinci
Alamat Praktek : jl. Raya Kerinci-Padang RT.06 Kel.Siulak Deras
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP). Sebagai
bahan pertimbangan bagi Bapak bersama ini Saya lampirkan:
a. Surat pernyataan tunduk dan mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku
b. Surat pernyataan tidak akan melaksanakan Praktek diluar jam dinas
c. Surat Rekomendasi dari Ikatan Dokter Indonesia (IDI)
d. Foto copy ijazah Dokter
e. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP)
f. Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter
g. Pas foto 3 x 4 cm = 3 lembar, 2 x 3 cm = 1 lembar
h. Foto copy STR
i. Denah lokasi praktek

Demikianlah permohonan ini Saya ajukan dengan harapan dapat dikabulkan atas perhatian dan
pertimbangannya Saya ucapkan terima kasih.

Siulak Deras, 4 Mei 2021

Pemohon

dr. ANERZA NURFITRI