Perihal: Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek Dokter Kepada Yth,

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Aceh Besar

di-

Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama Lengkap : dr. Emmi Rosita
Tempat/Tanggal Lahir : Lamtadok/ 23 Februari 1993
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Lamtadok, kecamatan Darul Kamal, Kabupaten
Aceh Besar.
Tahun Lulus : 2017
Nomor STR : 1121100222194753
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin Praktek
Dokter (SIP.d) dengan alamat praktek Jl. Banda Aceh – Medan Km. 25 Sinyeu Kec. Indrapuri
Kabupaten Aceh Besar. Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini dilampirkan:
a. Permohonan
b. Foto copy KTP
c. Foto copy Ijazah Dokter yang dilegalisir
d. Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
e. Foto copy STR Dokter yang diterbitkan dan dilegalisir asli oleh KKI masih berlaku
f. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek atau surat keterangan dari sarana pelayanan
kesehatan sebagai tempat prakteknya
g. Surat rekomendasi dari Organisasi Profesi IDI/PDGI Cabang Aceh Besar
h. Pas foto warna ukuran 4x6 cm sebanyak 3 lembar
Demikian atas perhatian ibu kami ucapkan terima kasih.

Indrapuri, 04 Agustus 2022

Yang memohon

(dr. Emmi Rosita)