Kepada Yth : Bekasi 4 Desember 2023

Kepala DPMPTSP Kota Bekasi

Di

Tempat

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Ahli Teknologi Laboratorium Medis

Dengan Hormat,

Bersama ini saya mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Ahli Teknologi
Laboratorium Medis dengan data – data sebagai berikut :

1. Pemohon
Nama Pemohon : Dyah Trie Anggraeni, A.Md.Ak
No STR : 1214522213477134
No Rekomendasi Profesi: No. 0287/II/PATELKI 32-75/11/2023
Alamat : kalisari rt12/ rw002 kalisari, pasar rebo, jakarta
No Telpon/HP : 081285067011

2. Klinik Bekerja
Nama Klinik : Klinik Wibawa Mukti
Alamat : jl wibawa mukti no 26, ruko Kebantenan No 6, jatiasih, Bekasi

Bersama permohonan ini saya lampirkan :

1. Surat Permohonan (materi 10.000)
2. STR Legalisir
3. Fotocopy Izajah
4. Surat Rekomendasi
5. Pas Photo 4x6

Demikian Surat Permohonan ini saya buat, Atas Perhatian Bapak/Ibu saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

Dyah Trie Anggraeni