Pekanbaru, 08 Oktober 2019

Perihal: Permohonan Rekomendasi Izin Praktek

Kepada Yth.
Ketua PDGI Cabang Siak
di tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Joice Angeline

Tempat dan tanggal lahir : Palembang, 9 Juni 1978
Pekerjaan : Dokter gigi
Alamat : Villa Permata Paus Blok Q no. 3
Pekanbaru, Riau

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dibuatkan Surat Rekomendasi Izin

Praktek Dokter Gigi dengan alamat:

Praktek 1 : Klinik Utama Saufi Khairani Dental Care

Jalan Soekarno Hatta, Simpang Tiga Arifin Ahmad
Pekanbaru, Riau

Bersama permohonan ini saya lampirkan:

1. Fotokopi ijazah dokter gigi 1 lembar

2. Fotokopi STR dokter gigi yang masih berlaku 1 lembar
3. Fotokopi KTP 1 lembar
4. Pasfoto ukuran 4x6 2 lembar

Demikian surat permohonan ini saya ajukan. Atas perhatian Bapak saya ucapkan
terimakasih.

Pemohon,

Drg. Joice Angeline