PAKTA INTEGRITAS

INTEGRASI PLATFORM SATUSEHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SRI REJEKI WIJAYANINGRUM

NIK : 3518044903830004

Tempat, Tgl. Lahir : Sidoarjo, 29-03-1983

Jabatan : Pemilik Klinik

Nomor Hp : 085232859801

Bertindak untuk dan atas nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan/Lembaga/Instansi:

Nama : Klinik RI Pratama Wijaya Sehat

Jenis : Klinik Pratama Rawat Inap

Alamat : Rt05/Rw01, Dusun Kenul, Desa Watukarung, Kecamatan

Pacitan, Kabupaten Pacitan

Nomor Telp : 082228164901

Alamat Email : wijayaningrumsrirejeki@gmail.com

Dengan ini memberikan Pakta Integritas dan menyatakan hal-hal sebagai berikut:

1. Telah membaca dan memahami Syarat dan Ketentuan Penggunaan platform SATUSEHAT.

2. Mematuhi ketentuan hukum mengenai perlindungan data pribadi dan kesehatan sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan.

3. Menyetujui untuk melakukan upaya terbaik dalam rangka memastikan kerahasiaan, integritas, dan
ketersediaan data.

4. Bersedia untuk mematuhi dan melaksanakan panduan, pemberitahuan, standar dan setiap instruksi
sehubungan dengan penggunaan SATUSEHAT.

Demikian Pakta Integritas ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di : Pacitan

Pada tanggal : 4 November 2023

materai

( Sri Rejeki Wijayningrum )