Perihal: Permohonan Surat Ijin Praktek (SIP)

Dokter Umum

Kepada
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Gowa
Di-
Sungguminasa

Dengan hormat,
Yang Bertanda Tangan dibawah ini
Nama Lengkap : dr. Reski Ambarwati
Alamat : Komp. Perumahan Citra Garden i2/22, Jl. Yusuf Bauty
Tempat/Tanggal Lahir : Watampone, 28 November 1996
Jenis Kelamin : Perempuan
Tahun Lulus/Asal : 2022/Universitas Muhammadiyah Makassar
Nomor STR : 73.2.1.100.1.23.252014
Nomor Handphone : 085299678432

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek (SIP) untuk
yang pertama kali. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan,
1. Memiliki surat tanda registrasi dokter yang diterbitkan oleh Konsil Kedokteran
Indonesia yang masih berlaku.
2. Surat pernyataan memiliki tempat praktek (materai 10.000).
3. Surat rekomendasi dari klinik.
4. Pas foto berwarna terbaru ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar.
5. Surat persetujuan dari puskesmas setempat (wilayah tempat praktek).
6. Fotokopi ijazah sebanyak 1 (satu) lembar.
7. Fotokopi KTP sebanyak 1 (satu) lembar.
8. Fotokopi NPWP pribadi.
9. Fotokopi Sertifikat Vaksinasi 1,2, dan Booster.

Demikian disampaikan atas perhatian Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Sungguminasa, 24 Agustus 2023

Yang bermohon

dr. Reski Ambarwati