Kepada :

Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal

Perihal : Surat Permohonan Izin Praktek Pelayanan Terpadu Satu Pintu
dr. Nafitra Windri Kabupaten Sijunjung
di Lapas Sijunjung di Muaro Sijunjung

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : dr. Nafitra Windri
Alamat Domisili : Jorong Kampung Baru, Sijunjung
Tempat, Tgl Lahir : Sijunjung, 17-06-1995
Jenis kelamin : Laki-laki
Tahun Lulusan : 2019
Nomor STR : 1311100120221245
Nomor Rekomendasi OP : No. 445/226/RSUD-SJJ/III/2023

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat yang
ke tiga sebagai Dokter dengan alamat di Lembaga Pemasyarakatan Kelas IIB Muaro Sijunjung
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijazah Yang Sudah Dilegalisir
3. Fotocopy STR Yang Masih Aktif
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat Dari Instansi Pemerintah
5. Rekomendasi Organisasi Profesi Cabang Yang Ada Di Kab. Sijunjung Dan Apabila Tidak Ada
Organisasi Profesi Di Kab. Sijunjung Bisa Memakai Organisasi Daerah (Propinsi)
6. Foto 4x6 Warna Latar Merah 2 Lembar
7. Surat Rekomendasi Dari Pimpinan Tempat Praktek (Kecuali Praktek Mandiri)
8. Surat Pernyataan Mematuhi Permenkes + Matrai 10.000

Demikianlah surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih

Sijunjung, 11 April 2023

Pemohon

dr. Nafitra Windri

 Kepada :
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Surat Permohonan Izin Praktek Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Liza Octavia Kabupaten Sijunjung
di Lapas Sijunjung di Muaro Sijunjung

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Liza Octavia
Alamat Domisili : Jorong Ranah Tibaru, Palangki
Tempat, Tgl Lahir : Padang, 14-12-1974
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun Lulusan : 2012
Nomor STR : 031462220-3315721
Nomor Rekomendasi OP : 14/I/Patelki-III.13/04/2023

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik (SIP) untuk tempat yang
ke satu sebagai Ahli Teknologi Laboratorium Medik dengan alamat di Lembaga Pemasyarakatan Kelas
IIB Muaro Sijunjung
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Ijazah Yang Sudah Dilegalisir
3. Fotocopy STR Yang Masih Aktif
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat Dari Instansi Pemerintah
5. Rekomendasi Organisasi Profesi Cabang Yang Ada Di Kab. Sijunjung Dan Apabila Tidak Ada
Organisasi Profesi Di Kab. Sijunjung Bisa Memakai Organisasi Daerah (Propinsi)
6. Foto 4x6 Warna Latar Merah 2 Lembar
7. Surat Rekomendasi Dari Pimpinan Tempat Praktek (Kecuali Praktek Mandiri)
8. Surat Pernyataan Mematuhi Permenkes + Matrai 10.000

Demikianlah surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih

Sijunjung, 11 April 2023

Pemohon

Liza Octavia