Punggur, 11 Mei 2020

Nomor     : / /V/2020 Kepada Yth,

Lampiran : 1 (satu) bandle Ketua Pengurus Ranting IBI
Perihal     : Permohonan Rekomendasi Kecamatan Punggur
Izin Praktik MandiriBidan di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dwi Sri Isnawati, A.Md. Keb
No. KTA : 1805.1800.0164
No. STR : 100252218-1516013
Alamat rumah : RT/RW 02/01, Dusun 5, Kampung Mojopahit, Kecamatan Punggur,
KabupatenLampung Tengah.
Alamat Praktik:RT/RW02/01, Dusun 5, Kampung Mojopahit,Kecamatan Punggur, Kabupaten
Lampung Tengah.
Dengan ini mengajukan Permohonan Rekomendasi untuk melaksanakan Praktik Mandiri Bidan
di RT/RW 02/01 Dusun 5 Kampung Mojopahit KecamatanPunggur Kabupaten Lampung
Tengah.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan:
1. Foto copy Ijazah
2. Foto copy STR yang berlaku
3. Foto copy KTP
4. Surat keterangan memiliki tempat praktik
5. Surat keterangan tidak melanggar kode Etik Profesi
6. Foto copy SK Bidan PTT
7. Surat keterangan sehat dari dokter
8. Pas foto ukuran 4x6 cm 4 lembar

Demikian permohonan ini kami sampaikan mohon kiranya untuk dapat ditindak lanjuti, atas
perhatian dan kerjasamanaya kami ucapkan terima kasih.

 
Pemohon
 

Dwi Sri Isnawati, A.Md. Keb

180518000164