KEPALA KAMPUNG ............................

KECAMATAN PUTRA RUMBIA KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

PERATURAN KAMPUNG
NOMOR : ........ TAHUN 2021

TENTANG
ANGGARAN PENDAPATAN BELANJA KAMPUNG TAHUN 2021

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA KAMPUNG ............................,

Menimbang : a. Bahwa Anggaran Pendapatan dan Belanja Kampung sebagai

wujud dari pengelolaan keuangan Kampung dilaksanakan
secara terbuka dan bertanggungjawab untuk sebesar-
besarnya kemakmuran masyarakata Kampung;
b. Bahwa Anggaran Pendapatan dan Belanja Kampung Tahun
Anggaran 2021 termuat dalam Peraturan Kampung tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Kampung Tahun
Anggaran 2021 yang disusun sesuai dengan kebutuhan
penyelenggaraan Pemerintahan, pembangunan, Pembinaan
dan Pemberdayaan Masyarakat Kampung serta penanganan
bencana alam, keadaan dadurat dan mendesak kampong
berdasarkan prinsip kebersamaan, efisiensi, berkeadilan,
berkelanjutan, berwawasan lingkungan dan kemandirian
sehingga menciptakan landasan kuat dalam melaksanakan
pemerintahan dan pembangunan menuju masyarakat yang
adil, makmur dan sejahtera;
c. Bahwa berdasarkan Peraturan Bupati Lampung Tengah
Nomor 2 Tahun 2021 Tentang Tata Cara Pembagian Dan
Penetapan Rincian dana Kampung Setiap Kampung
Kabupaten Lampung Tengah Tahun Anggaran 2021
d. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a, b dan huruf c, perlu menetapkan Peraturan
Kampung tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Kampung Tahun Anggaran 2021;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang Penetapan
Undang – Undang Darurat Nomor 4 Tahun 1956 tentang
Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten – Kabupaten
dalam Lingkungan Provinsi Sumatera Selatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor 55,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1091) sebagai Undang – Undang (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 1821);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 7
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara
 Republik Indonesia Nomor 5012), sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Undang-UndangNomor 9
Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik Indonesia 2015
Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5674);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5539), sebagaimana telah berberapa kali
diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun
2021 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2021
Nomor 41, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6321);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang Dana

Desa Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5558), sebagaimana telah berberapa kali
diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor 8
Tahun 2016 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2016Nomor 57, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5864);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2018 Nomor 611);
7. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang Kebijakan
Keuangan Negara danStabilitas Sistem Keuangan untuk
Penanganan PandemiCorona Virus Disease 2021 (COVID-19)
dan/atau dalamrangka Menghadapi Ancaman yang
MembahayakanPerekonomian Nasional dan/atau Stabilitas
SistemKeuangan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1 2020 Nomor 87);
8. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 205/PMK.07/2021
tentang Pengelolaan Dana Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 1700); sebagaimana sudah
beberapa kali diubah menjadi Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 222/PMK 07/2020 (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2020 Nomor 1641)
9. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 231/PMK.07/2021
tentang Tata Cara Pendaftaran dan Penghapusan Nomor
Pokok Wajib Pajak, Pengukuhan dan Pencabutan
Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak serta Pemotongan
dan/atau Pemungutan, Penyetoran, dan Pelaporan Pajak
bagi Instansi Pemerintah (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2021 Nomor 1746)
10. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 101/PMK.07/2020
tentang Penyaluran dan Penggunaan Transfer ke Daerah dan
Dana Desa Tahun Anggaran 2020 untuk Mendukung
Penanganan Pandemi Corona Virus Disease (COVID-19);
11. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor
 17/PMK.07/2021 Tentang Pengelolaan Transfer
Ke Daerah Dan Dana Desa Tahun Anggaran 2021
Dalam Rangka Mendukung Penanganan Pandemi Corona
Virus Disease 2019 (COVID-19) Dan Dampaknya
12. Surat Edaran Kementrian Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 443/0619/BPD tentang Pemberlakuan Pembatasan
Kegiatan Masyarakat Berbasis Mikro dan Pelaksanaan Posko
Penanganan Corona Virus Disease 2019(COVID-19) di
tingkat Desa
13. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Tengah Nomor 14
Tahun 2015 TentangPedomanPembentukandanPengelolaan
BUMK (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Tengah
Tahun 2015 Nomor 14, tambahanTahun 2015 Nomor 14
Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Tengah;
14. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Tengah Nomor 10
Tahun 2016 tentang Perangkat Kampung, Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Kampung
(Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Tengah Tahun 2016
Nomor 10), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan
Daerah Kabupaten Lampung Tengah Nomor 9 Tahun 2021
(Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Tengah Tahun 2021
Nomor 9);
15. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Tengah Nomor 11
Tahun 2020 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2021 (Lembaran Daerah Kabupaten
Lampung Tengah Tahun 2020 Nomor 11);
16. Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor 02 Tahun 2021
Tentang Tata Cara Pembagian Dan Penetapan Rincian dana
Kampung Setiap Kampung Kabupaten Lampung Tengah
Tahun Anggaran 2021;
17. Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor 03 Tahun 2021
Tentang Petunjuk Pelaksanaan Alokasi Dana Kampung di
Kabupaten Lampung Tengah Tahun Anggaran 2021;
18. Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor 04 Tahun 2021
Tentang Pengalokasian bagian Dari Hasil Pajak Dan
Retribusi Daerah Kepada Kampung di Kabupaten Lampung
Tengah tahun 2021;
19. Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor 05 Tahun 2021
Tentang Penghasilan Tetap Kepala Kampung Dan Perangkat
Kampung (PTPKP) Kabupaten Lampung Tengah Tahun
Anggaran 2021
20. Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor 06 Tahun 2021
Tentang Tunjangan Badan Permusyawaratan Kampung
(BPK), Insentif Linmas Dan Ketua Rukun Tetangga (RT)
Kabupaten Lampung Tengah Tahun Anggaran 2021;
21. Peraturan Kampung ............................ Nomor .....
Tahun ...... Tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Kampung ............................ Periode ......... – .......
(Lembaran Kampung ............................ Tahun ......
Nomor ......);
22. Peraturan Kampung Nomor .... Tahun ..... Tentang Rencana
 Kerja Pemerintah Kampung ............................ Tahun
Anggaran ......... (Lembaran Kampung ............................
Tahun ...... Nomor ....);

Dengan Kesepakatan Bersama

BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG ............................
Dan
KEPALA KAMPUNG ............................
MEMUTUSKAN

Menetapkan : PERATURAN KAMPUNG TENTANG ANGGARAN PENDAPATAN

BELANJA KAMPUNG TAHUN 2021

Pasal 1
Anggaran Pendapatan dan Belanja Kampung Tahun Anggaran 2021 dengan rincian
sebagai berikut:
1. Pendapatan Kampung Rp. ........................
2. Belanja Kampung Rp. ........................
Surplus/ Defisit Rp. ........................

3. Pembiayaan
a. Penerimaan Pembiayaan Rp. ........................
b. Pengeluaran Pembiayaan Rp. ........................
Selisih Pembiayaan (a-b) Rp. ........................

Pasal 2
Uraian lebih lanjut mengenai Anggaran Pendapatan dan Belanja Kampung
sebagaimana dimaksud Pasal 1, tercantum dalam lampiran Peraturan Kampung ini
berupa Rincian Struktur Anggaran Pendapatan dan Belanja Kampung.
Pasal 3
Lampiran-lampiran sebagaimana dimaksud dalam pasal 2 merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Peraturan Kampung ini.
Pasal 4
Kepala Kampung menetapkan Peraturan Kepala Kampung dan/atau Keputusan
Kepala Kampung guna pelaksanaan Peraturan Kampung ini.
Pasal 5
(1) Pemerintah Kampung dapat melaksanakan kegiatan untuk penanggulangan
bencana, keadaan darurat dan mendesak;
(2) Pendanaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) menggunakan anggaran
dengan jenis belanja tidak terduga;
(3) Pemerintah Kampung dapat melakukan kegiatan penanggulangan bencana,
keadaan darurat dan mendesak yang berlum tersedia anggarannya, yang
selanjutnya diusulkan dalam rancangan Peraturan Kampung tentang
Perubahan APBKam;
 (4) Kegiatan sebagaimana dimaksud ayat (1) harus memenuhi kriteria:
a. Bukan merupakan kegiatan normal dan tidak dapat diprediksi
sebelumnya;
b. Tidak diharapkan terjadi secara berulang;
c. Berada diluar kendali dan pengaruh pemerintah Kampung;
d. Memilik dampak yang signifikan terhadap anggaran dalam rangka
pemulihan yang disebabkan oleh kejadian yang luar biasa dan/atau
permasalahan sosial dan
e. Berskala lokal kampung dan atau berskala luas keluar kampung

Pasal 6
Dalam hal terjadi:
a. Penambahan dan/atau pengurangan anggaran tahun berjalan;
b. Keadaan yang menyebabkan harus dilakukan pergeseran antar objek belanja;
dan
c. Kegiatan yang belum dilaksanakan tahun sebelumnya dan menyebabkan
SILPA akan dlaksanakan tahun berjalan.

Kepala Kampung dapat mendahulukan perubahan APB Kampung dengan

melakukan perubahanPeraturan Kepala Kampung tentang Penjabaran APB
Kampung dan memberitahukannya kepada BPK
Pasal 7

Peraturan Kampung ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan
Kampung ini dengan penempatannya dalam Lembaran
Kampung ............................

Ditetapkan di : ............................
Padatanggal : ...........................

KEPALA KAMPUNG ............................

.......................
Diundangkan di : ............................
Padatanggal : ..........................

SEKRETARIS KAMPUNG
............................

...........................

LEMBARAN KAMPUNG ............................ NOMOR...... TAHUN ..........

 KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG ............................
KECAMATAN PUTRA RUMBIA
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH
NOMOR. .... TAHUN 2021
TENTANG
PERSETUJUAN ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA KAMPUNG
KAMPUNG ............................
TAHUN ANGGARAN 2021
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
PIMPINAN BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG ............................
KECAMATAN ............................
KABUPATEN LAMPUNG TENGAH,
Menimbang : a. Bahwa Anggaran Pendapatan dan Belanja Kampung
sebagai wujud dari pengelolaan keuangan Kampung
dilaksanakan secara terbuka dan bertanggungjawab untuk
sebesar-besarnya kemakmuran masyarakata Kampung;
b. bahwa Kepala Kampung ............................ telah
menyerahkan Rancangan Peraturan Kampung tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Kampung (APBK)
Tahun Anggaran 2021 kepada Badan Permusyawaratan
Kampung ............................ pada tanggal .............. 2021;
c. bahwa pada tanggal ............... 2021 telah diadakan
musyawarah Badan Permusyawaratan Kampung
............................ untuk membahas rancangan Peraturan
Kampung sebagaimana dimaksud pada huruf b bersama
dengan Pemerintah Kampung ............................
Kecamatan Putra Rumbia Kabupaten Lampung Tengah;
d. bahwa Badan Permusyawaratan Kampung
............................ menyetujui Peraturan Kampung yang
telah dibahas bersama sebagaimana dimaksud huruf c;
e. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada huruf a, b, c dan d, maka perlu menetapkan
Keputusan Badan Permusyawaratan Kampung tentang
Persetujuan Atas Peraturan Kampung ............................
tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Kampung
............................ Tahun Anggaran 2021
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1959 tentang
Penetapan Undang – Undang Darurat Nomor 4 Tahun
1956 tentang Pembentukan Daerah Otonom Kabupaten –
Kabupaten dalam Lingkungan Provinsi Sumatera Selatan
 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1956 Nomor
55, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 1091) sebagai Undang – Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 73, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1821);
2. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
7 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5495);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5012), sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
UndangNomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik
Indonesia 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5674);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang
Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539), sebagaimana telah
berberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 11 Tahun 2021 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 41, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 6321);

5. Peraturan Pemerintah Nomor 60 Tahun 2014 tentang

Dana Desa Yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 168, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5558), sebagaimana telah
berberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 8 Tahun 2016 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2016Nomor 57, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5864);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun
2018tentang Pengelolaan Keuangan Desa(Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 611);
7. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2020 tentang Kebijakan
Keuangan Negara danStabilitas Sistem Keuangan untuk
Penanganan PandemiCorona Virus Disease 2021 (COVID-
19) dan/atau dalamrangka Menghadapi Ancaman yang
MembahayakanPerekonomian Nasional dan/atau
Stabilitas SistemKeuangan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1 2020 Nomor 87);
8. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 205/PMK.07/2021
tentang Pengelolaan Dana Desa (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 1700); sebagaimana sudah
beberapa kali diubah menjadi Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 222/PMK 07/2020 (Berita Negara Republik
 Indonesia Tahun 2020 Nomor 1641)
9. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 231/PMK.07/2021
tentang Tata Cara Pendaftaran dan Penghapusan Nomor
Pokok Wajib Pajak, Pengukuhan dan Pencabutan
Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak serta Pemotongan
dan/atau Pemungutan, Penyetoran, dan Pelaporan Pajak
bagi Instansi Pemerintah (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2021 Nomor 1746)
10. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 101/PMK.07/2020
tentang Penyaluran dan Penggunaan Transfer ke Daerah
dan Dana Desa Tahun Anggaran 2020 untuk Mendukung
Penanganan Pandemi Corona Virus Disease (COVID-19);
11. Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia
Nomor 17/PMK.07/2021 Tentang Pengelolaan
Transfer Ke Daerah Dan Dana Desa Tahun Anggaran
2021 Dalam Rangka Mendukung Penanganan
Pandemi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) Dan
Dampaknya
12. Surat Edaran Kementrian Dalam Negeri Republik
Indonesia Nomor 443/0619/BPD tentang Pemberlakuan
Pembatasan Kegiatan Masyarakat Berbasis Mikro dan
Pelaksanaan Posko Penanganan Corona Virus Disease
2019(COVID-19) di tingkat Desa
13. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Tengah Nomor 14
Tahun 2015 Tentang Pedoman Pembentukan dan
Pengelolaan BUMK (Lembaran Daerah Kabupaten
Lampung Tengah Tahun 2015 Nomor 14, tambahanTahun
2015 Nomor 14 Lembaran Daerah Kabupaten Lampung
Tengah;
14. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Tengah Nomor 10
Tahun 2016 tentang Perangkat Kampung, Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Kampung
(Lembaran Daerah Kabupaten Lampung Tengah Tahun
2016 Nomor 10), sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Tengah Nomor 9
Tahun 2021 (Lembaran Daerah Kabupaten Lampung
Tengah Tahun 2021 Nomor 9);
15. Peraturan Daerah Kabupaten Lampung Tengah Nomor 11
Tahun 2020 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah Tahun Anggaran 2021 (Lembaran Daerah
Kabupaten Lampung Tengah Tahun 2020 Nomor 11);
16. Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor 02 Tahun 2021
Tentang Tata Cara Pembagian Dan Penetapan Rincian
dana Kampung Setiap Kampung Kabupaten Lampung
Tengah Tahun Anggaran 2021;
17. Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor 03 Tahun 2021
Tentang Petunjuk Pelaksanaan Alokasi Dana Kampung di
Kabupaten Lampung Tengah Tahun Anggaran 2021;
18. Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor 04 Tahun 2021
Tentang Pengalokasian bagian Dari Hasil Pajak Dan
Retribusi Daerah Kepada Kampung di Kabupaten
Lampung Tengah tahun 2021;
 19. Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor 05 Tahun 2021
Tentang Penghasilan Tetap Kepala Kampung Dan
Perangkat Kampung (PTPKP) Kabupaten Lampung Tengah
Tahun Anggaran 2021
20. Peraturan Bupati Lampung Tengah Nomor 06 Tahun 2021
Tentang Tunjangan Badan Permusyawaratan Kampung
(BPK), Insentif Linmas Dan Ketua Rukun Tetangga (RT)
Kabupaten Lampung Tengah Tahun Anggaran 2021;

21. Peraturan Kampung ............................ Nomor .... Tahun

2020 Tentang Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Kampung ............................ Periode ..... – ...... (Lembaran
Kampung ............................ Tahun ...... Nomor ..);
22. Peraturan Kampung ............................ Nomor ....
Tahun ..... Tentang Rencana Kerja Pemerintah
Kampung ............................ Tahun Anggaran ....
(Lembaran Kampung ............................ Tahun ....
Nomor ...);
23. Peraturan Kampung ...... Nomor .... Tahun .....Tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Kampung .........
(lembaran Kampung ...... Tahun ..... Tahun ....).

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menyetujui Rancangan Peraturan Kampung tentang
Anggaran Pendapatan dan Belanja Kampung ............................
Tahun Anggaran 2021
KEDUA : Anggaran Pendapatan dan Belanja Kampung Tahun Anggaran
2021 dengan rincian sebagai berikut :
1 Pendapatan Kampung Rp. .........................
.
2 Belanja Kampung :
.
a. Bidang Penyelenggaraan
Pemerintah Kampung Rp. .........................
b. Bidang Pembangunan
Kampung Rp. .........................
c. Bidang Pembinaan
Kemasyarakatan Rp. .........................
d. Bidang Pemberdayaan
Masyarakat Rp. .........................
e. Bidang Penanggulangan
Bencana Alam Rp. .........................
Jumlah Belanja Rp. .........................
Surplus/Defisit Rp. .........................
3 Pembiayaan Kampung
.
a. Penerimaan Pembiayaan Rp. .........................
b. Pengeluaran .........................
Pembiayaan Rp.
Selisih Pembiayaan (a – b) Rp .........................
KETIGA : Keputusan Badan Permusyawaratan Kampung ini menjadi
dokumen pengajuan evaluasi Rancangan Peraturan Kampung
sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU oleh Kepala
Kampung ............................ Kepada Bupati Lampung Tengah.
KEEMPAT : Keputusan Badan Permusyawaratan Kampung ini Mulai berlaku
pada tanggal ......................
Ditetapkan di : ............................
pada tanggal : ............................

KETUA BADAN PERUSYAWARATAN

KAMPUNG ............................

..........................
 NOTA KESEPAKATAN
ANTARA
PEMERINTAH KAMPUNG ............................
DENGAN
BADAN PERMUSYAWARATAN KAMPUNG ............................

NOMOR : ....... Tahun 2021

TENTANG
ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA KAMPUNG ............................
TAHUN ANGGARAN 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ........................
Jabatan : Kepala Kampung ............................
Alamat : Dusun ..... Kampung ............................, dalam hal ini
bertindak untuk dan atas nama Pemerintah
Kampung ............................ selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA
2. a. Nama : .......................
Jabatan : Ketua BPK Kampung ............................
b Nama : .......................
.
Jabatan : Wakil Ketua Kampung ............................
c. Nama : .......................
Jabatan : Sekretaris BPK Kampung ............................
d Nama : .......................
.
Jabatan : Anggota BPK Kampung ............................
e. Nama : .......................
Jabatan : Anggota BPK Kampung ............................
f. Nama : .......................
Jabatan : Anggota BPK Kampung ............................
g. Nama : .......................
Jabatan : Anggota BPK Kampung ............................
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Badan Permusyawaratan Kampung
............................ selanjutnya di sebut PIHAK KEDUA
Dengan ini menyatakan bahwa :

1. PIHAK KEDUA telah membahas dan menyetujui Anggaran Pendapatan dan

Belanja Kampung ............................ Tahun Anggaran 2021 yang telah
diajukan PIHAK PERTAMA sebagaimana terlampir dalam Nota Kesepakatan ini;

2. PIHAK PERTAMA dapat menerima dengan baik penyesuaian dan perubahan

Anggaran Pendapatan dan Belanja Kampung ............................ Tahun Anggaran
2021;
3. PIHAK PERTAMA akan menyampaikan Anggaran Pendapatan dan Belanja
Kampung ............................ Tahun Anggaran 2021 kepada Bupati Lampung
Tengah melalui Camat ................., untuk mendapatkan persetujuan sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian Nota Kesepakatan ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah
pihak dalam rangkap 2 (dua) untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
......................., ................ 2021
KEPALA KAMPUNG PIMPINAN BADAN PERMUSYAWARATAN
............................ KAMPUNG ............................
Selaku Selaku
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

.................. ..................
(Ketua)

..................
(Wakil Ketua)

..................
(Sekretaris)

..................
(Anggota)

..................
(Anggota)

..................
(Anggota)
..................
(Anggota)