Perihal : Permohonan menjadi Anggota PAFI

Kepada Yth
Ketua PAFI Cabang Pidie
di -
Tempat

Dengan Hormat ,
Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nasruddin, S.Farm

Tempat/ Tgl lahir : Lutueng, 21 September 1993
Lulusan : S1-Farmasi
Tahun lulus : 2020
Alamat Rumah : Jln. Lutueng – Blang Dalam Gampong Lutueng Kecamatan Mane
Kabupaten Pidie
Alamat Domisili : Gampong Lutueng Kecamatan Mane Kabupaten Pidie
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Kantor : Puskesmas Mane Jln. Tangse – Geumpang KM 76 Simp. Turue
No. Telp / Hp : 0852-0650-5251

Dengan ini mengajukan permohonan untuk keperluan menjadi Anggota PAFI Pidie.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :
1. Surat pernyataan ketersediaan mematuhi AD & ART PAFI beserta OP PAFI yang
berlaku, Kode Etik & disiplin TTK, Perundang-undangan & Etika Kefarmasian,
2. Fotocopy Ijazah dilegalisir, 1 lembar
3. Fotocopy KTP atau Surat Keterangan Domisili, 1 Lembar
4. Fotocopy STRTTK dilegalisir, 1 lembar
5. Fotocopy Surat Sumpah dilegalisir, 1 lembar
6. Pasfoto 3*4 2 lembar

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatiannya dan persetujuannya saya ucapkan
terimakasih

Sigli, 24 Maret 2023

Pemohon

Nasruddin, S.Farm