Surat Pernyataan Kehadiran Di Lokasi Ujian

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : LISA RIZAYANI

Asal institusi : Universitas Tjut Nyak Dhien
NIM : 184302049
Nomor peserta: 210500504603
Alamat asal : Gampong Lutueng Kecamatan Mane Kota/Kabupaten Pidie Provinsi Aceh
Tempat ujian : CBT Center FK USU Kota/Kabupaten Medan
menyatakan bahwa benar pada tanggal 17 bulan September tahun 2021 telah berada di kota tempat
ujian dan akan tetap berada di kota tersebut hingga saya selesai mengikuti UKAI metode CBT 25-
26 September 2021.
Sebagai bukti, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada
tanggal 17 bulan September tahun 2021 serta bukti tiket perjalanan (jika ada).
Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di Jl. Garu Satu nomor 27
Kota/Kabupaten Medan Amplas Provinsi Sumatera Utara.
Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical
distancing, secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS), menghindari
3 C (Close places, Crowded places, dan Close Contact) serta melakukan 5M (memakai masker,
mencuci tangan, menjaga jarak, menghindari keramaian dan membatasi mobilitas) selama berada di
kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sebagai salah satu persyaratan
mengikuti UKAI metode CBT 25-26 September 2021. Jika di kemudian hari ditemukan bukti-bukti
yang tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi dan
tidak membebankan kesalahan kepada pihak manapun.

Medan, 17/09/2021

Tanda tangan
di atas Materai
10.000

LISA RIZAYANI
No. peserta: 210500504603

Keterangan:
*minimal ± 1 minggu sebelum hari H ujian (untuk syarat 7 hari)

Halaman 1|2
Lampiran
Screenshot Google maps pada tanggal 17 bulan September tahun 2021 (boleh menggunakan
aplikasi di komputer/laptop/hp).
Pilih menu map, jangan terrain atau satellite. Tampilkan landmark/penanda jalan/gedung/daerah
yang mudah dikenali oleh Penyelia Pusat/Koordinator CBT Center.

Halaman 2|2