Surat Pernyataan Kehadiran Di Lokasi Ujian

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Retno Armila

Asal institusi : Universitas BTH Tasikmalaya

NIM : 52120012

Nomor peserta : 211508303689

Alamat asal : Jl. Kedungreja Kota/Kabupaten Cilacap Provinsi Jawa Tengah

Tempat ujian : CBT Center Univ BTH Kota/Kabupaten Tasikmalaya

menyatakan bahwa benar pada tanggal 10 bulan Februari tahun 2022 telah berada di kota tempat ujian dan akan tetap berada di kota tersebut hingga saya selesai mengikuti

UKAI metode CBT 5-6 Februari 2022.

Sebagai bukti, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada tanggal 27 bulan januari tahun 2022 serta bukti tiket perjalanan (jika ada).

Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di Jl cilolohan Kota/Kabupaten tasikmalaya Provinsi jawa Barat

Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical distancing, secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat

(PHBS), menghindari 3 C (Close places, Crowded places, dan Close Contact) serta melakukan 5M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga jarak, menghindari

keramaian dan membatasi mobilitas) selama berada di kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sebagai salah satu persyaratan mengikuti UKAI metode CBT 5-6 Februari 2022. Jika di kemudian hari

ditemukan bukti-bukti yang tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi dan tidak membebankan kesalahan kepada pihak

manapun.

Tasikmalaya, 27 januari 2022

Tanda tangan di atas

RetnoMaterai
Armila
10.000

211508303689

Keterangan:

*minimal ± 1 minggu sebelum hari H ujian (untuk syarat 7 hari)

Lampiran

Screenshot Google maps pada tanggal 27 bulan januari tahun 2022 (boleh menggunakan aplikasi di komputer/laptop/hp).

Pilih menu map, jangan terrain atau satellite. Tampilkan landmark/penanda jalan/gedung/daerah yang mudah dikenali oleh Penyelia Pusat/Koordinator CBT Center.

Bukti scan/foto/file PDF tiket perjalanan/boarding pass darat/laut/udara (jika ada) pada tanggal 27 bulan januari tahun 2022

H a l a m a n 1|1