SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Kinanthy Danendra Putri

Asal institusi : Universitas Muhammadiyah Jakarta
NIM : 2014730048
Nomor peserta : 200803103101104468
Alamat asal : Jalan Warga RT/RW 002/003, Kota/Kabupaten: Jakarta Selatan,
Provinsi : DKI Jakarta
Tempat ujian : CBT Center FK UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA,
kota/kabupaten: Jakarta Pusat
menyatakan bahwa benar pada tanggal 1 Agustus 2020, telah berada pada kota tempat ujian dan akan
tetap berada di kota tsb hingga saya selesai mengikuti UKMPPD periode Agustus 2020.

Sebagai buktinya, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada
tanggal 1 Agustus 2020 serta bukti tiket perjalanan (jika ada).

Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di Kost Dhafina, Jalan Cempaka
Putih Tengah XXVI A No.34, kota/kabupaten Jakarta Pusat, provinsi DKI Jakarta

Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical
distancing, serta secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS) selama
berada di kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan sebagai salah satu persyaratan
mengikuti UKMPPD periode Agustus 2020. Jika di kemudian hari ditemukan bukti-bukti yang tidak
sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menanggung seluruh konsekuensinya dan tidak
membebankan kesalahan kepada pihak manapun.

Jakarta, 1 Agustus 2020

Tanda tangan di atas Materai 6000

Kinanthy Danendra Putri

200803103101104468
Keterangan:
*diisi minimal 2 minggu sebelum hari H ujian atau tgl 1 Agustus 2020
Lampiran

Screenshot Google maps pada tanggal 1 Agustus 2020 (boleh menggunakan aplikasi di
komputer/laptop/hp).
Pilih menu map, jangan terrain atau satellite. Tampilkan landmark/penanda jalan/gedung/daerah
yang mudah dikenali oleh PP/KCC.

Bukti scan/foto/file PDF tiket perjalanan/boarding pass darat/laut/udara (jika ada) pada tanggal
*…….