TEMPLATE SURAT PERNYATAAN KEHADIRAN DI KOTA CBT CENTER PESERTA UKAI TO UKTTK 19-20 JUNI 2021

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Asal institusi :
NIM :
Nomor peserta:
Alamat asal : Jl…. Kota/Kabupaten ….. Provinsi …..
Tempat ujian : CBT Center …… Kota/Kabupaten ……
menyatakan bahwa benar pada tanggal *……., bulan ……., tahun ……, telah berada di kota
tempat ujian dan akan tetap berada di kota tsb hingga saya selesai mengikuti TO UKTTK pada 19 –
20 Juni 2021.
Sebagai bukti, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada
tanggal *……., bulan ….., tahun …. serta bukti tiket perjalanan (jika ada).
Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di Jl…… Kota/Kabupaten…
Provinsi…
Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical
distancing, serta secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS) selama
berada di kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sebagai salah satu persyaratan
mengikuti TO UKTTK pada 19 – 20 Juni 2021. Jika di kemudian hari ditemukan bukti-bukti yang
tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi dan tidak
membebankan kesalahan kepada pihak manapun.

Kota ujian, tgl/bulan/tahun

Tanda tangan di atas Materai 6000

Nama lengkap
No. peserta:

Keterangan:
*diisi minimal 2 minggu sebelum hari H ujian atau tgl 05 Juni 2021
Lampiran
Screenshot Google maps pada tanggal *……., bulan ….., tahun …. (boleh menggunakan aplikasi
di komputer/laptop/hp).
Pilih menu map, jangan terrain atau satellite. Tampilkan landmark/penanda jalan/gedung/daerah
yang mudah dikenali oleh PP/KCC.

Bukti scan/foto/file PDF tiket perjalanan/boarding pass darat/laut/udara (jika ada) pada tanggal
*……., bulan …., tahun ….