Surat Pernyataan Kehadiran Di Lokasi Ujian

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Immanuela Hutapea

Asal institusi : Univesitas Sanata Dharma

NIM : 218115083

Nomor peserta : 116506803356

Alamat asal : Jl. Lintas Riau, Hutaraja Lama, Sosa, Kab. Padang Lawas, Prov. Sumatera Utara

Tempat ujian : CBT Center Yogyakarta Kota/Kabupaten Sleman

menyatakan bahwa benar pada tanggal *01, bulan Juni, tahun 2022, telah berada di kota tempat ujian dan akan tetap berada di kota tersebut hingga saya selesai mengikuti

TO UKAI Periode XVI 2022, 11-12 Juni 2022.

Sebagai bukti, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada tanggal 01, bulan Juni, tahun 2022 serta bukti tiket perjalanan (jika ada).

Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di Jl. Perjuangan, Sanggrahan No.17, Maguwoharjo, Depok Kota/Kabupaten Sleman Provinsi Yogyakarta

Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical distancing, secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat

(PHBS), menghindari 3 C (Close places, Crowded places, dan Close Contact) serta melakukan 5M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga jarak, menghindari

keramaian dan membatasi mobilitas) selama berada di kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sebagai salah satu persyaratan mengikuti TO UKAI Periode XVI 2022, 11-12 Juni 2022. Jika di

kemudian hari ditemukan bukti-bukti yang tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi dan tidak membebankan kesalahan kepada

pihak manapun.

Kota ujian, tgl/bulan/tahun

Immanuela Hutapea
Tanda tangan di atas
Materai 10.000

No. peserta: 116506803356

Lampiran

Screenshot Google maps pada tanggal *01, bulan Juni, tahun 2022 (boleh menggunakan aplikasi di komputer/laptop/hp).

Pilih menu map, jangan terrain atau satellite. Tampilkan landmark/penanda jalan/gedung/daerah yang mudah dikenali oleh Penyelia Pusat/Koordinator CBT Center.

Bukti scan/foto/file PDF tiket perjalanan/boarding pass darat/laut/udara (jika ada) pada tanggal *……., bulan …., tahun ….

H a l a m a n 1|2
H a l a m a n 2|2