SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Asal institusi :
NIM :
Nomor peserta:
Alamat asal : Jl…. Kota/Kabupaten ….. Provinsi …..
Tempat ujian : CBT Center …… Kota/Kabupaten ……
menyatakan bahwa benar pada tanggal *……., bulan ……., tahun ……, telah berada di kota
tempat ujian dan akan tetap berada di kota tersebut hingga saya selesai mengikuti UKAI metode
CBT pada 06-07 Februari 2021.
Sebagai bukti, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada
tanggal *……., bulan ….., tahun …. serta bukti tiket perjalanan (jika ada).
Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di Jl…… Kota/Kabupaten…
Provinsi…
Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical
distancing, secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS), menghindari
3 C (Close places, Crowded places, dan Close Contact) serta melakukan 5M (memakai masker,
mencuci tangan, menjaga jarak, menghindari keramaian dan membatasi mobilitas) selama berada di
kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sebagai salah satu persyaratan
mengikuti UKAI metode CBT 06-07 Februari 2021. Jika di kemudian hari ditemukan bukti-bukti
yang tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi dan
tidak membebankan kesalahan kepada pihak manapun.

Kota ujian, tgl/bulan/tahun

Tanda tangan
di atas
Materai 6000
Nama lengkap
No. peserta:

Keterangan:
*diisi minimal ± 2 minggu sebelum hari H ujian atau tgl 24 Januari 2021

Halaman 1|2
Lampiran
Screenshot Google maps pada tanggal *……., bulan ….., tahun …. (boleh menggunakan aplikasi
di komputer/laptop/hp).
Pilih menu map, jangan terrain atau satellite. Tampilkan landmark/penanda jalan/gedung/daerah
yang mudah dikenali oleh Penyelia Pusat/Koordinator CBT Center.

Bukti scan/foto/file PDF tiket perjalanan/boarding pass darat/laut/udara (jika ada) pada tanggal
*……., bulan …., tahun ….

Halaman 2|2