Surat Pernyataan Kehadiran Di Lokasi Ujian

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Vera Rahmawati

Asal institusi : Institut Sains Dan Teknologi Nasional (ISTN)

NIM : 20340113

Nomor peserta : 210501900475

Alamat asal : Purwosari Kec. Batanghari Nuban Kota/Kabupaten : Lampung Timur

Provinsi Lampung

Tempat ujian : CBT Center RIK UI 1 Kota/Kabupaten : Jakarta

menyatakan bahwa benar pada tanggal *16, bulan September, tahun 2021, telah berada di kota tempat ujian dan akan tetap berada di kota tersebut hingga saya selesai

mengikuti UKAI metode CBT 25-26 September 2021.

Sebagai bukti, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada tanggal *16, bulan September, tahun 2021 serta bukti tiket perjalanan (jika

ada).

Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di Jl. Moch Kahfi II, Gg Rahmat No. 21, Srengseng Sawah, Jagakarsa Kota/Kabupaten Jakarta Selatan

Provinsi Jakarta.

Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical distancing, secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat

(PHBS), menghindari 3 C (Close places, Crowded places, dan Close Contact) serta melakukan 5M (memakai masker, mencuci tangan, menjaga jarak, menghindari

keramaian dan membatasi mobilitas) selama berada di kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sebagai salah satu persyaratan mengikuti UKAI metode CBT 25-26 September 2021. Jika di kemudian

hari ditemukan bukti-bukti yang tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi dan tidak membebankan kesalahan kepada pihak

manapun.

Jakarta, 16 September 2021

Vera Rahmawati Tanda tangan di atas

Materai 10.000

No. peserta: 210501900475

Keterangan:

*minimal ± 1 minggu sebelum hari H ujian (untuk syarat 7 hari)

Lampiran

Screenshot Google maps pada tanggal *16, bulan September, tahun 2021 (boleh menggunakan aplikasi di komputer/laptop/hp).

Pilih menu map, jangan terrain atau satellite. Tampilkan landmark/penanda jalan/gedung/daerah yang mudah dikenali oleh Penyelia Pusat/Koordinator CBT Center.

H a l a m a n 1|2
Bukti scan/foto/file PDF tiket perjalanan/boarding pass darat/laut/udara (jika ada) pada tanggal * -, bulan -, tahun -

H a l a m a n 2|2