PANITIA NASIONAL

UJI KOMPETENSI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

INDONESIA
Template Surat Pernyataan Kehadiran di Kota CBT Center Peserta UKTTK Periode Oktober 2020

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ERLINDA NUR RAHMA AZHAR
Asal institusi : Universitas Muhammadiyah Lamongan
NIM : 1702050077
Nomor peserta : 104002811608630
Alamat asal : Jl. Basuki Rhmat No. 59, Kota/Kabupaten Lamongan, Provinsi Jawa Timur
Tempat ujian : CBT Center UM Lamongan Kota/Kabupaten Lamongan
menyatakan bahwa benar pada tanggal *02, bulan Oktober, tahun 2020, telah berada di kota tempat ujian dan akan tetap
berada di kota tsb hingga saya selesai mengikuti UKTTK pada 10-11 Oktober 2020.
Sebagai bukti, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada tanggal *02, bulan Oktober,
tahun 2020 serta bukti tiket perjalanan (jika ada).
Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di Jl. Basuki Rahmat No.59 Kota/Kabupaten
Lamongan Provinsi Jawa Timur.
Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical distancing, serta secara
konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan sehat (PHBS) selama berada di kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sebagai salah satu persyaratan mengikuti UKTTK pada
10-11 Oktober 2020. Jika di kemudian hari ditemukan bukti-bukti yang tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia menerima segala konsekuensi dan tidak membebankan kesalahan kepada pihak manapun.

Lamongan, 02 Oktober 2020

ERLINDA NUR RAHMA AZHAR

No. peserta: 104002811608630

Keterangan:
*di isi minimal 2 minggu sebelum hari pelaksanaan ujian

Lampiran
Screenshot Google maps pada tanggal *02, bulan OKtober, tahun 2020 (boleh menggunakan aplikasi di komputer/laptop/hp).
Pilih menu map, jangan terrain atau satellite. Tampilkan landmark/penanda jalan/gedung/daerah yang mudah dikenali
oleh PP/KCC.

CBTUji Kompetensi Mahasiswa Program

CBT-UKTTK 10-11 OKTOBER 2020
 PANITIA NASIONAL
UJI KOMPETENSI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
INDONESIA

Bukti scan/foto/file PDF tiket perjalanan/boarding pass darat/laut/udara (jika ada) pada tanggal *……., bulan …., tahun ….

CBTUji Kompetensi Mahasiswa Program

CBT-UKTTK 10-11 OKTOBER 2020