TEMPLATE SURAT PERNYATAAN KEHADIRAN DI KOTA CBT CENTER PESERTA TO UKBI 19-20 FEBRUARI 2022

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dwi Marsela

Asal Institusi : Poltekkes Kemenkes Bengkulu

NIM : P0 5140521011

Nomor peserta : 22522144101017

Alamat asal : Jl. Lintas Curup-LLG Kota/Kabupaten Rejang Lebong Provinsi Bengkulu

Tempat ujian : CBT Center Poltekkes Kemenkes Bengkulu Kota/Kabupaten Bengkulu

menyatakan bahwa benar pada tanggal 19 Februari 2022, telah berada di kota tempat ujian dan akan tetap berada di kota tsb hingga saya selesai mengikuti TO UKBI pada

19-20 Februari 2022.

Sebagai bukti, berikut saya lampirkan hasil screenshot posisi/koordinat di Google maps pada tanggal 12 Februari 2022 serta bukti tiket perjalanan (jika ada).

Alamat domisili saya selama berada di kota tempat ujian adalah di Jl Seruni I, Nusa Indah Kota/Kabupaten Bengkulu Provinsi Bengkulu.

Saya juga menyatakan bahwa telah mematuhi prinsip isolasi/karantina mandiri dan physical distancing, serta secara konsisten menjalankan anjuran pola hidup bersih dan

sehat (PHBS) selama berada di kota tempat ujian.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sebagai salah satu persyaratan mengikuti TO UKBI pada 19-20 Februari 2022. Jika di kemudian hari

ditemukan bukti-bukti yang tidak sesuai dengan pernyataan ini, maka saya bersedia menerima segala konsekuensi dan tidak membebankan kesalahan kepada pihak

manapun.

Bengkulu, 12 Februari 2022

Tanda tangan di atas Materai 10000

Dwi Marsela

22522144101017

Keterangan:

*diisi minimal 7 hari sebelum hari H ujian atau tgl 12 Februari 2022

Lampiran

Screenshot Google maps pada tanggal *……., bulan ….., tahun …. (boleh menggunakan aplikasi di komputer/laptop/hp).
Pilih menu map, jangan terrain atau satellite. Tampilkan landmark/penanda jalan/gedung/daerah yang mudah dikenali oleh PP/KCC.

Bukti scan/foto/file PDF tiket perjalanan/boarding pass darat/laut/udara (jika ada) pada tanggal *……., bulan …., tahun ….