Surat Pernyataan Peserta UKAI OSCE Formatif - Juli 2022

Sehubungan dengan situasi Pandemi Covid-19 dan pelaksanaan Uji Kompetensi

Apoteker Indonesia (UKAI) OSCE Formatif pada tanggal 23-25 Juli 2022, maka saya
yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Peserta : Immanuela Hutapea

Institusi asal : Universitas Sanata Dharma
Nomor Peserta : 212506804870

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mengikuti ujian UKAI dengan sukarela dan tanpa paksaan.

2. Bersedia mengikuti seluruh protokol kesehatan sebelum, selama, dan sesudah
UKAI, sebagai bentuk tanggung jawab melindungi diri sendiri dan lingkungan
sekitar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 16 Juli 2022

Peserta Mengetahui

Tanda tangan
di atas
Materai
10.000

(Immanuela Hutapea) (Daulat Hutapea)

Peserta Wali

*Sehubungan dengan kesulitan akses dan komunikasi sehingga tidak dapat

menyertakan persetujuan/ tandatangan orangtua/ wali/ suami/ istri*), maka;
 Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas keputusan mengikuti
UKAI untuk selanjutnya menjadi bagian dari pernyataan turut mengetahui dari
orangtua/ wali/ suami/istri

Note : jika tidak ada ttd orang tua/wali jang lupa di beri tanda (√) pada kotak pernyataan
 Surat Pernyataan Peserta UKAI OSCE Formatif - Juli 2022

Sehubungan dengan situasi Pandemi Covid-19 dan pelaksanaan Uji Kompetensi

Apoteker Indonesia (UKAI) OSCE Formatif pada tanggal 23-25 Juli 2022, maka saya
yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Peserta : Maria Felix Zita Ina Bulu

Institusi asal : Universitas Sanata Dharma
Nomor Peserta : 212506804779

Dengan ini menyatakan:

3. Bersedia mengikuti ujian UKAI dengan sukarela dan tanpa paksaan.

4. Bersedia mengikuti seluruh protokol kesehatan sebelum, selama, dan sesudah
UKAI, sebagai bentuk tanggung jawab melindungi diri sendiri dan lingkungan
sekitar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 16 Juli 2022

Peserta Mengetahui

Tanda tangan
di atas
Materai
10.000

(Maria Felix Zita Ina Bulu) (Antonius Marianus Ata Hena)

Peserta Wali

*Sehubungan dengan kesulitan akses dan komunikasi sehingga tidak dapat

menyertakan persetujuan/ tandatangan orangtua/ wali/ suami/ istri*), maka;
 Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas keputusan mengikuti
UKAI untuk selanjutnya menjadi bagian dari pernyataan turut mengetahui dari
orangtua/ wali/ suami/istri

Note : jika tidak ada ttd orang tua/wali jang lupa di beri tanda (√) pada kotak pernyataan
 Surat Pernyataan Peserta UKAI OSCE Formatif - Juli 2022

Sehubungan dengan situasi Pandemi Covid-19 dan pelaksanaan Uji Kompetensi

Apoteker Indonesia (UKAI) OSCE Formatif pada tanggal 23-25 Juli 2022, maka saya
yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Peserta : Julio Anjelus Magang

Institusi asal : Universitas Sanata Dharma
Nomor Peserta : 21250686095

Dengan ini menyatakan:

5. Bersedia mengikuti ujian UKAI dengan sukarela dan tanpa paksaan.

6. Bersedia mengikuti seluruh protokol kesehatan sebelum, selama, dan sesudah
UKAI, sebagai bentuk tanggung jawab melindungi diri sendiri dan lingkungan
sekitar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 16 Juli 2022

Peserta Mengetahui

Tanda tangan
di atas
Materai
10.000

(Julio Anjelus Magang) (Yustina Dabi Ate)

Peserta Wali

*Sehubungan dengan kesulitan akses dan komunikasi sehingga tidak dapat

menyertakan persetujuan/ tandatangan orangtua/ wali/ suami/ istri*), maka;
 Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas keputusan mengikuti
UKAI untuk selanjutnya menjadi bagian dari pernyataan turut mengetahui dari
orangtua/ wali/ suami/istri

Note : jika tidak ada ttd orang tua/wali jang lupa di beri tanda (√) pada kotak pernyataan
 Surat Pernyataan Peserta UKAI OSCE Formatif - Juli 2022

Sehubungan dengan situasi Pandemi Covid-19 dan pelaksanaan Uji Kompetensi

Apoteker Indonesia (UKAI) OSCE Formatif pada tanggal 23-25 Juli 2022, maka saya
yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Peserta : Willibroda Nenu Panda

Institusi asal : Universitas Sanata Dharma
Nomor Peserta :212506805566

Dengan ini menyatakan:

7. Bersedia mengikuti ujian UKAI dengan sukarela dan tanpa paksaan.

8. Bersedia mengikuti seluruh protokol kesehatan sebelum, selama, dan sesudah
UKAI, sebagai bentuk tanggung jawab melindungi diri sendiri dan lingkungan
sekitar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yogyakarta, 16 Juli 2022

Peserta Mengetahui

Tanda tangan
di atas
Materai
10.000

(Willibroda Nenu Panda) (Imosensi Panda)

Peserta Wali

*Sehubungan dengan kesulitan akses dan komunikasi sehingga tidak dapat

menyertakan persetujuan/ tandatangan orangtua/ wali/ suami/ istri*), maka;
 Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas keputusan mengikuti
UKAI untuk selanjutnya menjadi bagian dari pernyataan turut mengetahui dari
orangtua/ wali/ suami/istri

Note : jika tidak ada ttd orang tua/wali jang lupa di beri tanda (√) pada kotak pernyataan