Surat Pernyataan Peserta UKAI OSCE Formatif - Juli 2022

Sehubungan dengan situasi Pandemi Covid-19 dan pelaksanaan Uji Kompetensi Apoteker
Indonesia (UKAI) OSCE Formatif pada tanggal 23-25 Juli 2022, maka saya yang
bertandatangan di bawah ini:

Nama Peserta : Rahmad Rizqi Fauzi

Institusi asal : Universitas 17 Agustus 1945 Jakarta
Nomor Peserta : 212512700105

Dengan ini menyatakan:

1. Bersedia mengikuti ujian UKAI dengan sukarela dan tanpa paksaan.

2. Bersedia mengikuti seluruh protokol kesehatan sebelum, selama, dan sesudah
UKAI, sebagai bentuk tanggung jawab melindungi diri sendiri dan lingkungan
sekitar

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kesadaran penuh tanpa paksaan dari
pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 15 Juli 2022

Peserta Mengetahui

Tanda tangan
di atas
Materai
10.000

(Rahmad Rizqi Fauzi) (Akhamd Suja’i)

Peserta Orangtua/ Wali/Suami/ Istri*)

*Sehubungan dengan kesulitan akses dan komunikasi sehingga tidak dapat menyertakan
persetujuan/ tandatangan orangtua/ wali/ suami/ istri*), maka;
• Dengan ini menyatakan bertanggungjawab penuh atas keputusan mengikuti UKAI
untuk selanjutnya menjadi bagian dari pernyataan turut mengetahui dari
orangtua/ wali/ suami/istri

Note : jika tidak ada ttd orang tua/wali jang lupa di beri tanda (√) pada kotak pernyataan