SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini kami selaku orang tua/wali dari :
Nama :
Usia :
Alamat :
Institusi Pendidikan : UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

Memberikan persetujuan untuk mengikuti kegiatan praktik klinik pada tanggal 3

Januari 2022 s.d 25 Februari 2022 di RSUP Fatmawati.
Saya telah mendapatkan penjelasan dari Institusi Pendidikan UIN Syarif Hidayatullah
Jakarta terkait kegiatan praktik klinik pada masa pandemi Covid-19 dan saya tidak
akan menuntut kepada pihak manapun apabila di kemudian hari anak saya terinfeksi
Covid-19 selama dan/atau sesudah mengikuti kegiatan praktik klinik di RSUP
Fatmawati.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Depok, 03 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

( ………………………… )